《表1 不同外侧壁分型的股骨转子间骨折对于内置物的选择》

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《股骨转子间骨折不同外侧壁分型的内固定治疗策略》

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外侧壁破裂型骨折即A3型骨折，存在着经股外侧肌嵴穿出的逆向骨折线，是不稳定骨折，更需要手术医师的精细操作，避免造成医源性的二次骨折。临床上，常规检查时应行CT及三维重建，可以发现X射线片上不易发现的问题[29，39-40]。对于该型骨折的治疗要以重建外侧壁为目的，首选生物力学性能好的髓内固定系统。对于该型骨折的高龄患者，由于骨质疏松更要格外注重外侧壁的处理，如果外侧壁的固定不牢固就会使增加并发症的发生率[41]。A3型骨折的大转子顶点完整，有利于髓内钉的插入，髓内钉的主钉能够对抗股骨干的内移，支撑头颈骨块，从而抵消外侧壁破裂造成的不稳定。但是髓内钉也存在诸多的并发症，如头颈钉长度选择的不合适、头颈钉向内穿入骨盆、向外过度滑移而切出；术中髓内钉周围的骨干医源性骨折、术中骨干和远折端旋转不良；术毕锁定螺钉时钻头断裂；术后发生感染、髓内钉断裂、骨折断端的分离影响愈合；术后复位的丢失、取出髓内钉后再骨折以及髋内翻畸形等。HWANG等[42]研究中的62例不稳定股骨转子间骨折均采用股骨近端防旋髓内钉治疗，股骨头切出率为3.6%。由于该型骨折的外侧壁破裂，髓内钉无法同时把持住多个外侧壁骨块，重建外侧壁显得至关重要。DíAZ等[43]认为对于合并外侧壁破裂的股骨转子间骨折一期重建外侧壁，不仅能够有效避免未固定情况下导致的术后疼痛，而且能够重建生物力学及影像学上的稳定性。在内侧壁支撑依然存在而单纯外侧壁骨折的情况下，选用长螺钉来重建外侧壁；在外侧壁出现大劈裂的情况下，利用钢丝捆绑的方式来重建外侧壁；在外侧壁碎裂严重出现粉碎的情况下，采用干骺端小钢板来重建外侧壁[44-45]。临床研究和相关生物力学研究表明，A3型骨折不建议单独使用或避免使用动力髋螺钉。股骨近端锁定钢板可以同时把持住多个外侧壁骨块，在稳定外侧壁方面具有一定的优势，避免了插钉过程进一步损伤外侧壁[25]。XU等[46]在2010年6月至2013年1月对18例股骨转子间不稳定伴外侧壁骨折患者采用解剖锁定钢板治疗，对手术时间、术中失血量、住院时间等进行记录和分析，通过随访影像学、PPMS和Harris髋关节评分评估骨折愈合和髋功能恢复，最终得出结论：股骨近端解剖锁定钢板可用于治疗股骨转子间骨折伴有外侧壁受损，尤其是对于复杂的骨折模式，在髓内钉固定困难的情况下其中期随访结果令人满意，但是其近端锁钉与钢板结合处存在的高集中应力，造成生物力学性能较差，需要患者晚期负重，因而不利于患者的早期功能锻炼。股骨转子间骨折合并外侧壁破裂使得股骨内外侧支撑结构均受到损害，局部存在的高剪切力使得股骨近端锁定钢板股骨近端锁定钢板的治疗逐渐被抛弃。WU等[47]收集了成人股骨转子间骨折标本12例，随机分为外侧壁完整性股骨近端防旋髓内钉组、外侧壁完整性股骨近端锁定钢板组、外侧壁破坏性股骨近端防旋髓内钉组、外侧壁破坏性股骨近端锁定钢板组，每组3例，通过用万能材料试验机对4组试件进行了压缩加载实验，来观察每组试件受到的最大加载力，用卡尺测量骨折端距、骨折脱位距离和骨折碎片沿股骨转子间的滑动距离，最终得出结论：股骨转子间骨折的髓内固定具有较强的加载力，当股骨转子外侧壁完整时，髓内和髓外固定均具有很强的稳定性，但当股骨转子外侧壁断裂时，髓内固定比髓外固定更稳定。因此，髓内固定是治疗股骨转子间骨折合并外侧壁破裂（A3型骨折）的首选方法，见表1。