《表3 根本原因分析：基于行为安全“2-4”模型的某非煤矿山火药爆炸事故分析与研究》

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《基于行为安全“2-4”模型的某非煤矿山火药爆炸事故分析与研究》

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事故根本原因为企业安全管理体系不健全。根据行为安全“2-4”模型，不安全习惯的产生是由组织的运行行为所导致，运行行为错误的最主要原因是程序文件（即安全制度）的缺失或者不完善。而此次火药爆炸事故的发生是各类安全制度不完善和执行不到位引起。每一个不安全动作和不安全物态的产生都有具体制度和流程的缺失与其对应，见表3。