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第一篇病历部分1

第一章病历1

第一节病历的分类1

一、完整病历1

二、入院病历5

三、再次入院病历5

第二节病历编写的技巧6

一、主诉的编写6

二、现病史的编写7

三、既往史的编写8

四、病历小结或专科情况的编写9

第二章内科病历10

第一节内科病历书写的内容和要求10

一、内科完整病历书写的内容和要求10

二、内科入院病历书写的内容和要求15

三、内科再次入院病历书写的内容和要求15

第二节内科病历示范15

一、内科完整病历示范15

二、内科入院病历示范18

三、内科再次住院病历示范19

第三节内科各专科病历小结示范20

一、消化内科病历小结20

二、呼吸内科病历小结21

三、心血管内科病历小结22

四、血液内科病历小结23

五、肾脏病内科病历小结23

六、内分泌内科病历小结24

七、神经内科病历小结25

八、老年病内科病历小结28

第四节精神病病历示范29

一、精神病病历书写的内容和要求29

二、精病病历示范31

第五节传染病病历示范33

一、传染病病历的内容和要求33

二、传染病病历示范33

第三章外科病历36

第一节外科病历书写的内容和要求36

一、病历部分36

二、检查部分36

第二节外科病历示范37

一、外科完整病历示范37

二、外科入院病历示范39

三、外科再次住院病历示范40

第三节外科各专科情况示范41

一、普通外科专科情况41

二、矫形外科专科情况41

三、胸部外科专科情况42

四、泌尿外科专科情况43

五、神经外科专科情况44

六、烧伤外科专科情况45

七、整形外科专科情况46

八、肿瘤外科专科情况47

第四章妇产科病历48

第一节妇产科病历书写的内容和要求48

一、产科病历48

二、妇科病历49

第二节妇产科病历示范51

一、产科病历示范51

二、妇科病历示范63

第五章儿科病历72

第一节 儿科病历书写的内容和要求73

第二节 儿科病历示范77

第六章眼、耳鼻喉、口腔科病历81

第一节眼、耳鼻喉、口腔科病历书写的内容和要求81

一、眼科病历书写的内容和要求81

二、耳鼻喉科病历书写的内容和要求82

三、口腔科病历书写的内容和要求83

第二节眼、耳鼻喉、口腔科病历示范85

一、眼科住院病历示范85

二、耳鼻喉科住院病历示范88

三、口腔科住院病历示范90

第七章皮肤性病科病历92

第一节皮肤性病科病历书写的内容和要求92

一、病史92

二、体格检查92

第二节 皮肤性病科病历示范93

第八章中医科病历95

第一节中医科病历书写的内容和要求95

一、中医病历的四诊内容95

二、中医病历的格式和要求97

第二节 中医科病历示范100

第九章住院期间的其它记录106

第一节病程日志类106

一、首次入院记录106

二、病程记录107

第二节阶段小结类107

一、病程小结108

二、交班记录108

三、接班记录109

四、转科记录110

五、接收记录110

六、出院小结111

七、死亡小结112

第三节讨论记录类113

一、临床病案讨论113

二、术前讨论114

三、死亡讨论115

第四节特殊诊疗记录类115

一、会诊记录115

二、麻醉记录117

三、手术记录119

四、病历首页120

第十章门诊病历123

第一节初诊病历书写的内容和要求123

一、初诊病历123

二、复诊病历124

三、中医门诊病历124

第二节门诊的其它记录125

一、转诊单125

二、诊断证明书125

三、住院证126

四、处方127

第二篇医技部分129

第十一章影像学检查申请单和报告单129

第一节申请单和报告单的一般格式与内容129

一、申请单的一般格式与内容129

一、申请单的填写要求129

三、报告单的一般格式与内容129

四、报告单的填写要求129

第二节X线检查130

一、电子计算机体层扫描（CT）130

二、X线透视、摄片、造影132

三、介入性放射学135

四、数字减影血管造影137

第三节磁共振成像（MRI）139

一、MRI申请单和报告单的书写与要求139

二、MRI申请单和报告单的实例示范140

第四节B型超声波141

一、常规B超141

二、B超介入诊断143

第五节超声心动图144

一、切面超声心动图144

二、M型超声心动图145

三、多普勒超声心动图146

四、超声心功能测定146

五、心脏声学造影147

第六节核医学影像148

一、同位素扫描148

二、同位素肾图149

三、电子计算机核素扫描（ECT）150

四、放射性核素治疗150

第十二章内窥镜检查申请单和报告单152

第一节纤维胃镜152

一、申请单的内容与填写要求152

二、报告单的内容与填写要求152

第二节下消化道纤维内窥镜153

一、申请单的内容与填写要求153

二、报告单的内容与填写要求153

三、申请单和报告单示范154

第三节腹腔镜155

一、申请单的内容与填写要求155

二、报告单的内容与填写要求155

三、申请单和报告单示范155

第四节纤维膀胱镜156

一、申请单的内容与填写要求156

二、报告单的内容与填写要求156

三、申请单和报告单示范156

第五节纤维支气管镜157

一、申请单的内容与填写要求157

二、报告单的内容与填写要求157

二、申请单和报告单示范157

第六节妇产科内窥镜159

一、申请单的内容与填写要求159

二、报告单的内容与填写要求159

三、申请单和报告单示范159

第十三章电生理与功能检查申请单和报告单161

第一节心电图161

一、心电图检查申请单的内容与填写要求161

二、常规心电图报告单的内容与填写要求161

三、运动试验心电图报告单的内容与填写要求161

四、药物诱发试验心电图报告单的内容与填写要求161

五、动态心电图报告单内容与填写要求161

六、心电图申请单和各种报告单示范162

第二节心向量图165

一、申请单的内容与填写要求165

二、报告单的内容与填写要求165

三、申请单和报告单示范165

第三节心功能图167

一、申请单的内容与填写要求167

二、报告单的内容与填写要求167

三、申请单和报告单示范167

第四节脑电图与脑地形图168

一、申请单的内容与填写要求168

二、脑电图报告单内容与填写要求168

三、脑地形图报告单内容与填写要求168

四、申请单和报告单示范169

第五节神经诱发电位检查170

一、申请单的内容与填写要求170

二、报告单的内容与填写要求170

三、申请单和报告单示范170

第六节脑血流图171

一、申请单的内容与填写要求171

二、报告单的内容与填写要求172

三、申请单和报告单示范172

第七节肺功能测定173

一、申请单的内容与填写要求173

二、报告单的内容与填写要求173

第十四章检验、病理学检查申请单和报告单175

第一节检验申请报告单书写的格式与要求175

一、临床检验申请报告单175

二、生化检验申请报告单175

三、血清及免疫学申请报告单175

四、细菌培养申请报告单175

第二节 检验申请报告单示范176

第三节病理学检查180

一、病理学检查申请报告单书写的内容和要求180

二、病理学检查申请报告单示范180

第三篇护理部分185

第十五章护理记录185

第一节观测单185

一、观测单记录的内容和要求185

二、体温、脉搏、呼吸表示符号及绘制186

三、观测单的格式与示范186

第二节医嘱本189

一、医嘱本书写的内容和处理要求189

二、医嘱本的格式与示范190

第三节医嘱记录单190

一、医嘱记录单图写的内容和要求190

二、医嘱记录单的格式与示范190

第四节特别护理记录单197

一、特别护理记录单书写的内容和要求197

二、特别护理记录单的格式与示范197

第五节病室报告201

一、病室报告书写的内容和要求201

二、病室报告的格式和示范201

第十六章护理病历205

第一节 护理病历书写内容和要求205

第二节 护理病历中常用的护理问题206

附录208

一、病案排列顺序208

二、计量单位209

三、医疗常用拉丁词缩写式215

四、医疗文书中常见的错别字218

五、国家卫生部规定首批淘汰和替代的临床检验项目及方法219

六、临床检验正常参考值220

七、临床生化检验参考值223