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目录1

导言1

第一章三里岛的“正常”事故1

百事不顺的日子4

提要9

第二章作为高风险系统的核电16

运行经验16

建厂施工问题19

有更安全的堆型吗?20

纵深防御22

大系统中的小事件24

从错误中吸取教训26

费米核电厂27

核燃料循环系统31

我们能控制得住吗?34

结论36

第三章复杂性、配合与灾难40

关于事故的定义40

事故的受害者43

事故的定义49

复杂相互作用和线性相互作用51

对付潜伏的相互作用61

转化过程68

线性系统70

哪种系统最好?73

紧配合与松配合75

系统的配合特性80

故障发生后的补救工作82

根据复杂性和配合种类划分的组织世界84

结论88

第四章石油化工厂89

得克萨斯州的得克萨斯城:1947年,1969年95

弗里克斯布罗99

蒸汽云104

平凡的协同作用105

结论112

与开车一样安全114

第五章飞机与航空114

飞机119

奇妙的飞行器119

厨房小事123

DC-10型飞机125

抖动边界和小型喷气飞机130

方向迷乱133

小结:飞机系统135

航空系统136

奥兰治机场136

熟能生“乱”142

合作145

空中交通控制146

减少复杂性和配合性148

联邦航空管理局与安全151

总结154

注:航空安全报告制度155

第六章水上事故158

引言158

船长163

生产压力166

事故统计与保险169

厨房琐事与花园水管176

超级油轮179

爆炸184

技术手段186

对一些撞船事故的解释189

更大的系统194

结论200

第七章陆基系统:堤坝、地震、矿井、湖泊201

堤坝202

泰顿大坝202

古老而不精密的科学206

放射性堤坝207

地震208

采矿210

固有危险210

矿井的复杂性与配合212

一个湖泊的消失214

结论216

第八章新奇系统:太空行动、武器和DNA的研究与生产218

太空行动219

工业生产的失误219

二十世纪的泰勒管理法221

操作者失误224

设计者失误228

阿波罗13号飞行230

事故的诊断236

事故的补救过程239

早期警报系统243

报警246

反应系统252

小结252

重组DNA技术254

基因拼接256

第九章和高风险系统共存262

风险评估264

三种理性276

社会理性281

“可怕的风险”284

要么冒风险,要么不失误290

怎么办?295

酿灾潜势分析298

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