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第一章 绪论1

一、病案的起源、演变与现状1

目录1

二、病案的定义2

三、病案在医学中的作用与地位3

四、病案的法学意义3

五、病案的利用5

六、学习病案学的方法5

（一）总的要求7

（二）对询问病史、体格检查、书写病历的要求7

一、书写病案的基本要求7

第二章 病案书写7

（三）对护理人员书写各种护理记录的要求8

（四）对书写各类检查报告的要求9

（五）对书写特殊治疗记录的要求9

（六）医嘱书写方法与注意事项9

（七）检验单的转抄及粘贴要求9

二、病案首页10

三、病案排列顺序11

（一）住院期间病案排列次序11

（二）转科后病案排列次序11

（三）出院（转院、死亡）后病案排列次序13

第三章 病历书写14

一、入院病历14

三、诊断分析与诊疗计划18

二、入院记录18

四、再次入院记录19

五、病程记录19

（一）首次病程记录19

（二）日常病程记录19

（三）阶段诊疗小结19

（四）交班小结19

（五）接班小结20

（六）一般诊断技术操作记录20

（七）主要疗法记录20

（八）常用功能试验记录20

（九）会诊记录20

（十）临床病例讨论记录20

（十四）出院小结21

六、会诊申请单，特殊检查、治疗申请单21

（十一）手术前讨论记录21

　（十三）手术后病程记录21

（十二）术前小结21

七、手术申请报告22

八、麻醉记录、手术记录22

九、转科记录22

十、特别记录23

十一、病史摘要23

十二、死亡记录23

十三、死亡病例讨论记录23

十四、尸体剖检申请单23

（一）体温单25

第四章 护理病案25

一、护理记录25

（二）医嘱本26

（三）医嘱记录单27

（四）特别护理记录单28

（五）病室报告本28

二、护理病历29

（一）护理病历内容30

（二）护理病历书写的一般要求与注意事项30

（三）护理病历记录的方法与原则30

1．初诊的书写要求48

（一）门诊病历书写的内容要求48

二、门诊病历书写要求48

（二）门诊病历封面内容填写要求48

（一）门诊病历的封面内容48

一、门诊病历封面内容及书写要求48

第五章 门诊、急诊病案书写48

2．复诊的书写要求49

3．基层单位医务室门诊病历的书写要求49

4．方便门诊（或简易门诊）的病历49

书写要求49

（二）门诊病历书写的其他要求49

三、急诊病历书写要求49

（一）急诊病历书写的内容与要求49

四、门诊、急诊病历各种记录排列次序50

（五）急诊死亡病人病历书写要求50

（四）急诊抢救病人病历书写要求50

（二）急诊观察病人病历书写要求50

（三）急诊监护病人病历书写要求50

五、门诊、急诊病历其他内容的书写要求51

（一）转诊单与转诊回单51

（二）各种检验申请单与报告单51

（三）处方51

（四）注射通知单51

（八）输血申请单与领血单52

（九）住院简况52

（十）居民死亡医学证明书52

（七）住院卡（证）52

（六）疾病证明书52

（五）治疗或手术通知单52

六、门诊、急诊各科病历书写示范53

（一）内科门诊病历书写示范53

（二）普通外科门诊病历书写示范53

（三）妇科门诊病历书写示范53

（四）儿内科急诊病历书写示范54

（五）皮肤科门诊病历书写示范54

（六）眼科急诊病历书写示范55

（七）耳鼻喉科门诊病历书写示范55

（八）口腔科急诊病历书写示范56

（九）传染病科门诊病历书写示范56

（十）烧伤科急诊病历书写示范56

（十二）骨科急诊病历书写示范57

（十三）产科门诊病历书写示范57

（十一）神经内科急诊病历书写示范57

第六章 内科病历书写59

一、内科病历书写要求59

二、内科疾病病历书写示范60

（一）心血管疾病60

1．入院病历60

2．入院记录63

3．诊断分析与诊疗计划64

（二）呼吸系疾病64

1．入院病历64

2．入院记录67

1．入院病历68

3．诊断分析与诊疗计划68

（三）消化系疾病68

2．入院记录71

3．诊断分析与诊疗计划72

（四）血液系疾病73

1．入院病历73

2．入院记录75

3．诊断分析与诊疗计划76

（五）内分泌与代谢疾病77

1．入院病历77

2．入院记录79

3．诊断分析与诊疗计划80

1．入院病历81

（六）肾脏疾病81

2．入院记录84

3．诊断分析与诊疗计划85

（七）结缔组织疾病86

1．入院病历86

2．入院记录89

3．诊断分析与诊疗计划90

第七章 外科病历书写92

一、外科病历书写特殊要求92

二、外科疾病病历书写示范93

（一）普通外科疾病93

1．入院病历93

2．入院记录95

3．诊断分析与诊疗计划96

4．手术记录97

（二）胸部外科疾病97

1．入院病历97

2．入院记录100

3．诊断分析与诊疗计划101

4．手术记录101

（三）泌尿外科疾病102

1．入院病历102

2．入院记录104

3．诊断分析与诊疗计划105

4．手术记录106

（四）骨科疾病107

1．入院病历107

2．入院记录109

3．诊断分析与诊疗计划110

4．手术记录112

（五）脑外科疾病113

1．入院病历113

2．入院记录115

3．诊断分析与诊疗计划116

4．手术记录116

（六）整形外科疾病117

1．入院病历117

2．入院记录119

3．诊疗计划120

4．手术记录120

1．入院病历121

（七）烧伤121

2．入院记录123

3．诊疗计划124

4．手术记录125

附：1．烧伤表格式病历126

2．烧伤植皮术表格式手术记录128

第八章 传染病科病历书写129

一、传染病科病历书写特殊要求129

二、传染病科疾病病历书写示范130

（一）入院病历130

（二）入院记录132

（三）诊断分析与诊疗计划133

一、神经科病历书写特殊要求135

第九章 神经科病历书写135

二、神经科疾病病历书写示范137

（一）入院病历137

（二）入院记录141

（三）诊断分析与诊疗计划142

第十章 儿科病历书写143

一、儿科病历书写特殊要求143

二、儿科疾病病历书写示范144

（一）入院病历144

（二）入院记录146

（三）诊断分析与诊疗计划147

第十一章 皮肤科病历书写150

一、皮肤科病历书写特殊要求150

（一）入院病历152

二、皮肤科疾病病历书写示范152

（二）入院记录154

（三）诊断分析与诊疗计划155

第十二章 产科病历书写157

一、产科病历书写特殊要求157

附：产前检查内容157

二、产科病历示范159

（一）正常妊娠病历（表格式）159

1．产科入院记录160

2．孕妇病程录161

3．产程记录162

4．产程图163

5．分娩记录164

6．产后记录165

7．胎心监护单166

8．新生儿体温记录167

9．新生儿出生记录168

10．产科出院记录169

11．产后检查记录169

12．婴儿出生记录证170

（二）高危妊娠病历171

1．入院病历171

2．入院记录173

3．诊疗计划174

4．术前小结175

5．剖宫产手术记录176

（三）早中期妊娠引产术记录（表格式）177

（四）绝育手术记录（表格式）178

附：1．围产期高危妊娠简化评分表179

2．宫颈评分法179

3．妊娠高血压综合征评分标准179

4．头位分娩评分标准180

5．骨盆狭窄的评分标准180

6．臀位评分标准180

7．胎心联合监护评分181

8．新生儿评分181

9．胎龄评分法181

第十三章 妇科病历书写182

一、妇科病历书写特殊要求182

（一）入院病历185

二、妇科疾病病历书写示范185

（三）诊断分析与诊疗计划188

（二）入院记录188

（四）手术记录189

第十四章 眼科病历书写191

一、眼科病历书写特殊要求191

二、眼科疾病病历书写示范194

（一）入院病历194

（二）入院记录197

（三）诊断分析与诊疗计划198

（四）手术记录199

第十五章 耳鼻咽喉科病历书写200

一、耳鼻咽喉科病历书写特殊要求200

（一）入院病历201

二、耳鼻咽喉科疾病病历书写示范201

（二）入院记录204

（三）诊断分析与诊疗计划205

（四）手术记录205

第十六章 口腔科病历书写207

一、口腔科病历书写特殊要求207

二、口腔科疾病病历书写示范211

（一）入院病历211

（二）入院记录213

（三）诊断分析与诊疗计划214

（四）手术记录214

（一）住院病案书写要求216

一、中医病案书写要求216

第十七章 中医病案书写216

（二）门诊病案书写要求217

（三）急诊病案书写要求217

二、中医病案书写基础218

（一）四诊基础知识218

（二）病因病理基础知识220

（三）辨证论治基础知识221

三、中医病案书写格式223

（一）住院病案首页格式223

（二）住院病案格式224

（三）住院记录格式225

2．日常病程记录　226

1．首次病程记录　226

（四）病程记录及其他记录格式226

3．交班记录　227

4．接班记录227

5．阶段小结　227

6．转出记录　227

7．转入记录　227

8．病例讨论记录　227

9．死亡记录　228

10．死亡病案讨论记录　228

11．出院记录228

（五）门诊病案格式229

（六）急诊病案格式229

（一）住院病案示例230

四、中医病案示范230

（二）住院记录示例232

（三）门诊病案示例（初诊）233

（四）急诊病案示例234

附：中医病案的统一名称和排列顺序235

第十八章 中西医结合病案的书写237

一、中西医结合病案书写要求237

二、中西医结合病案格式和内容238

（一）住院病案格式和内容238

（二）住院记录格式和内容240

（三）门诊病案格式和内容241

三、病案示范242

（一）住院病案示例242

（四）急诊病案格式和内容242

（二）住院记录示例244

（三）门诊病案示例245

（初诊）245

（四）急诊病案示例246

第十九章 各种检查报告的书写247

一、放射科检查报告的书写247

（一）检查报告书写要求247

（二）检查报告书写示范249

1．X线胸片（肺）　249

2．X线胸片（心脏）　250

3．胃肠道钡餐　250

4．尿路造影　250

7．CT（腹部）　251

5．X线骨骼片　251

6．X线头颅平片　251

8．心血管造影　252

9．数字减影血管造影（DSA）　252

10．选择性血管造影和介入性放射学　252

11．经皮肝穿刺胆道造影及引流（PTCD）　252

12．磁共振成像（MRI）检查　253

附：排粪造影255

二、超声检查报告的书写255

（一）检查报告书写要求255

附：超声仪器类型256

（二）检查报告书写示范257

2．正常胰腺B超　258

1．正常肝胆B超　258

3．正常心脏彩超　259

4．原发性肝癌彩超　260

5．晚期妊娠、胎儿无脑畸形B超　261

6．先天性心脏病法乐氏四联症彩超　262

7．腹主动脉瘤彩超　263

8．风湿性心瓣膜联合病变彩超　264

9．左心房粘液瘤彩超　266

三、核医学检查报告的书写268

（一）检查报告书写要求268

（二）检查报告书写示范268

1．肝平面显像　268

5．胆道显像　269

4．心肌血流灌注显像　269

2．肝断层显像　269

3．脑血流灌注显像　269

6．67Ga显像　270

7．全身骨骼显像270

四、内镜检查报告的书写270

（一）检查报告书写要求270

（二）检查报告书写示范271

1．纤维胃镜　271

2．纤维结肠镜　271

3．纤维腹腔镜　271

五、病理检验报告的书写272

（一）检查报告书写要求272

5．纤维喉镜　272

6．纤维鼻咽镜　272

4．纤维支气管镜272

（二）检查报告书写示范275

1．病理检验报告275

2．尸体剖检报告276

六、其他检查报告的书写277

（一）肺功能277

1．肺功能报告书写要求277

2．肺功能报告书写示例277

（三）脑电图279

2．血气和酸碱分析报告书写示例279

1．脑电图报告书写要求279

（二）血气和酸碱分析279

1．血气和酸碱分析报告书写要求279

2．脑电图报告书写示例280

（四）肌电图280

1．肌电图报告书写要求280

2．肌电图报告示例（表19-5）280

（五）诱发电位280

1．诱发电位报告书写要求280

2．诱发电位报告示例282

（六）心电图282

1．心电图报告书写要求282

2．心电图报告书写示例282

（一）放射治疗病历书写要求284

（二）放射治疗记录单284

第二十章 特殊治疗记录的书写284

一、放射治疗284

二、介入放射学285

（一）书写要求285

（二）介入治疗单填写示例286

三、放射性核素治疗286

（一）书写要求286

（二）书写内容示例286

四、物理疗法（理疗）287

（）书写要求287

（二）理疗处方及记录287

（二）血液透析、腹膜透析记录书写示例288

（一）书写要求288

五、血液透析与腹膜透析288

六、高压氧治疗289

（一）书写要求289

（二）高压氧治疗单书写示例289

七、体外反搏治疗289

（一）书写要求289

（二）体外反搏治疗单书写示例289

八、体外震波碎石治疗289

（一）书写要求289

（二）体外震波碎石治疗单填写示例290

第二十一章 病案管理305

一、病案的管理305

二、入院病案管理306

四、病案使用规则307

三、出院病案归档程序307

五、病案的登记、索引及编目308

六、病案的计算机管理308

第二十二章 病案质量检查312

一、病案检查的目的312

二、病案质量的检查要求313

三、病案质量的检查方法319

附录321

一、门诊急诊病案格式及其他医用表格格式321

二、人名的综合征与译名对照332

三、专科常用外文缩写338

四、中文病名简称与全称对照340

五、国际单位制及法定计量单位341