《心脏听诊十讲》求取 ⇩

第一讲 心脏的功能解剖1

第一节 心脏的基本形态和构造1

一、心脏的位置1

目录1

二、心脏的基本构成3

三、心脏各房室的位置和形态3

四、心脏的瓣膜4

附表8

表1—1 心动周期中心肌活动、压力变化、瓣膜运动及与心音产生的关系8

一、心房收缩与心房舒张10

第二节 心动周期10

二、心室收缩期11

三、心室舒张期12

第二讲 心脏听诊的基本知识15

第一节 心脏听诊在心血管疾病诊断中的地位15

一、心脏听诊是诊断心脏病的最重要、最简便、最常用的方法15

二、心脏听诊的局限性17

三、心音图18

第二节 从声音的一般理学知识来了解心音19

一、声音的产生和传导20

二、声音的组成21

三、声音的特性22

表1．心音及杂音大致频谱23

四、声音的掩盖和听觉的适应25

一、听诊器的种类27

第三节 听诊器及其选择和使用27

二、听诊器的构造和选择28

三、听诊器的使用30

第四节 心脏听诊区32

一、传统心脏听诊区32

二、心脏听诊区的进展和新的听诊区的划分34

第五节 成功的心脏听诊应具备的条件37

一、和蔼的态度和集中的注意力38

二、必要的解剖生理学知识38

三、安静的环境39

四、合适的听诊器39

五、严格区别第一心音与第二心音39

六、细致分辨有无心音异常、异常心音和杂音40

七、注意心率和节律40

八、一定的听诊程序41

九、适当的体位41

十、呼吸的影响44

十一、运动的影响45

十二、充分利用药物试验和辅助听诊手法46

第三讲 正常心音与心音异常47

第一节 正常心音47

一、第一心音48

（一）第一心音的听诊特点48

（二）第一心音的产生机制49

（三）第一心音的组成50

（一）第二心音的听诊特点52

二、第二心音52

（二）第二心音的产生机制53

（三）第二心音的组成54

（四）第一心音与第二心音的鉴别56

表2．第一心音与第二心音的鉴别57

三、第三心音59

（一）第三心音的听诊特点59

（二）第三心音的产生机制60

（一）第四心音的听诊特点61

四、第四心音61

（三）第三心音的组成61

（二）第四心音的产生机制64

（三）第四心音的组成64

五、心动周期中各瓣膜活动情况与心音产生的关系64

（一）第一心音增强66

一、第一心音异常66

第二节 心音异常66

表3．P—R间期与第一心音强度的关系67

（二）第一心音减弱71

（三）第一心音分裂72

二、第二心音异常75

（一）第二心音增强75

（二）第二心音减弱77

（三）第二心音分裂78

表4．第二心音异常分裂的原因81

表5．第二心音分裂、二尖瓣开瓣音、第三心音鉴别85

（四）单一性第二心音88

第一节 收缩期异常心音90

一、收缩早期喷射音（收缩早期爆裂音、Click）90

第四讲 异常心音90

二、收缩中期及晚期喷射音92

三、收缩期心房音94

（二）奔马律产生的条件95

（一）奔马律的命名95

一、奔马律95

第二节 舒张期异常心音95

（三）奔马律的分类96

表6．舒张期奔马律的分类102

（一）产生机制104

二、开瓣音（开放拍击音）104

（二）听诊特点105

（三）临床意义106

表7．二尖瓣口径与S2—OS时间关系108

三、舒张期心包叩击音109

五、舒张期四音律110

四、心室叩击音110

一、人造瓣膜音111

第三节 其他额外音111

二、人工起搏音112

三、横膈音113

四、心包摩擦音114

表8．心包摩擦音与心包胸膜摩擦音的鉴别115

五、纵隔伊轧音（海曼Hamman氏征）115

表9．常见异常心音和心音分裂的鉴别118

第五讲 心脏杂音的产生机制及其听诊要点128

一、血流旋涡的形成和杂音的关系128

第一节 心脏杂音的产生机制128

二、杂音产生的因素131

四、影响杂音的性质和出现时间的因素134

三、产生杂音的条件134

第二节 心脏杂音听诊要点135

一、杂音最响的部位136

二、杂音出现的时间138

四、杂音的响度139

三、杂音持续的时间139

表10．杂音响度分级标准141

五、杂音的音调143

六、杂音的性质144

七、杂音的形态144

八、杂音的传导147

九、杂音与体位、呼吸、运动的关系150

十、杂音与心功能的关系151

第六讲 收缩期杂音153

第一节 无害性收缩期杂音153

一、无害性收缩期杂音的命名153

二、无害性收缩期杂音的临床意义154

三、无害性收缩期杂音的一般特点155

四、无害性与器质性收缩期杂音的鉴别157

表11．无害性与器质性收缩期杂音的鉴别158

五、无害性收缩期杂音的类型160

第二节 器质性收缩期杂音166

一、分类166

表12．收缩中期喷射性杂音与全收缩期返流性杂音的鉴别170

二、收缩中期喷射性杂音171

（一）肺动脉瓣听诊区收缩中期喷射性杂音171

（二）胸骨左缘第三、四肋间收缩期喷射性杂音（心前区收缩期喷射性杂音）174

（三）主动脉瓣区收缩中期喷射性杂音176

表13．先天性主动脉瓣狭窄和特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄的听诊鉴别178

表14．风湿性主动脉瓣狭窄和先天性主动脉瓣狭窄的听诊鉴别179

三、全收缩期返流性杂音181

（一）心尖区全收缩期返流性杂音181

表15．二尖瓣关闭不全收缩期杂音传导与受损瓣膜的关系182

（二）三尖瓣区全收缩期返流性杂音185

（三）心前区全收缩期返流性杂音187

四、喷射性和返流性杂音的混合性杂音188

第一节 舒张期杂音的分类190

一、根据杂音出现的时间分类190

第七讲 舒张期杂音190

（一）舒张早期返流性杂音192

三、根据杂音产生机制和出现时间相结合的分类192

二、根据杂音产生的机制分类192

（二）舒张中期阻塞性杂音（舒张中期滚筒样杂音）193

表16．舒张早期返流性杂音与舒张中期阻塞性杂音的听诊鉴别194

（三）舒张早期返流性杂音与舒张中期阻塞性杂音的听诊鉴别194

一、主动脉瓣区舒张早期返流性杂音195

第二节 舒张早期返流性杂音195

表17．主动脉瓣关闭不全与相对性肺动脉瓣关闭不全鉴别197

表18．心底区舒张期杂音的鉴别198

表19．风湿性主动脉瓣关闭不全与梅毒性主动脉瓣关闭不全的鉴别200

二、肺动脉瓣区舒张早期返流性杂音201

表20．肺动脉瓣功能性关闭不全与器质性关闭不全的鉴别202

第三节 舒张中期阻塞性杂音203

一、二尖瓣区舒张中期阻塞性杂音203

表21．心尖区舒张期杂音的鉴别205

表22．二尖瓣狭窄杂音与功能性弗氏杂音的鉴别208

二、三尖瓣区舒张中期阻塞性杂音210

表23．三尖瓣狭窄与二尖瓣狭窄鉴别211

第一节 连续性杂音的产生机制213

一、收缩期和舒张期均有压力阶差的存在213

第八讲 连续性杂音213

（一）主动脉和肺动脉之间的异常交通214

一、高压系统与低压系统之间的异常交通214

第二节 连续性杂音的分类及特征214

二、有局限性扩张及旋涡的产生214

（二）动脉系统与部分心腔的交通217

（三）动—静脉瘘221

（四）人工分流手术后223

（一）静脉营营声224

二、血管腔的扩张224

（二）动脉侧枝循环226

（一）主动脉弓综合症227

三、血管部分性狭窄227

（二）肺动脉分枝狭窄228

（三）淋巴结压迫肺动脉228

四、其他228

表24．连续性杂音与两期性杂音鉴别229

第三节 连续性杂音的鉴别诊断229

一、连续性杂音与两期性杂音的鉴别229

二、几种常见的两期性杂音的鉴别230

（一）心室间隔缺损并发主动脉瓣关闭不全230

（二）主动脉瓣狭窄伴关闭不全231

（三）二尖瓣关闭不全合并主动脉瓣关闭不全231

（四）心包摩擦音232

三、常见连续性杂音的鉴别诊断233

表25．常见连续性杂音的鉴别234

第九讲 心律失常的听诊244

第一节 基本概念244

一、定义244

二、正常心率和正常心律244

三、分类245

四、病因250

（一）心律规则的心动过速251

第二节 临床分类及特征251

一、心动过速251

（二）心律不规则的心动过速257

表26．心动过速的听诊鉴别260

二、心动过缓262

（一）心律规则的心动过缓262

表27．心律规则的心动过缓的听诊鉴别267

（二）心律不规则的心动过缓268

三、正常心率的心律失常275

（一）正常心率的心律有规律性的心律失常（即不规则中的规则）275

（三）正常心率的心律规则的心律失常278

（二）正常心率的心律无规律性的心律失常（即不规则中的不规则）278

第三节 心律失常鉴别280

表28．常见心律失常的听诊鉴别281

（一）病因287

一、二尖瓣狭窄287

第一节 后天性心瓣膜疾病的听诊287

第十讲 常见心脏病的听诊287

（二）病理解剖及分型288

（三）血液动力学的改变289

（四）听诊特点290

表29．Q—I时间与二尖瓣口径的关系292

表30．二尖瓣狭窄舒张期杂音出现时间与狭窄程度及心律的关系296

表31．器质性二尖瓣关闭不全与功能性三尖瓣关闭不全的鉴别300

（五）其它体征301

表32．X线检查对二尖瓣狭窄程度的估计304

（六）临床检查与二尖瓣狭窄程度的关系304

表33．临床检查与二尖瓣狭窄程度的关系305

（七）二尖瓣狭窄合并关闭不全的诊断306

表34．二尖瓣狭窄合并轻度关闭不全与中度以上关闭不全的鉴别308

（八）手术病例的选择309

（九）手术后再狭窄的诊断及处理问题311

（一）病因313

二、二尖瓣关闭不全313

（二）听诊特点315

（三）症状和其它体征318

（四）鉴别诊断319

表35．器质性二尖瓣关闭不全与无害性收缩期杂音鉴别320

三、主动脉瓣狭窄323

（一）病因323

（二）病理解剖323

（三）血液动力学的改变324

（四）听诊特点325

（五）症状和其它体征328

（六）鉴别诊断329

四、主动脉瓣关闭不全330

（一）病因330

（二）病理解剖分类331

（三）血液动力学的改变332

（四）听诊特点333

（五）症状和其它体征336

（六）鉴别诊断338

五、三尖瓣狭窄338

（一）病因338

（二）听诊特点339

（三）状症和其它体征340

（四）鉴别诊断341

六、三尖瓣关闭不全341

（一）病因341

（二）发病机理341

（三）听诊特点342

（四）症状及其它体征342

（一）病因343

七、肺动脉关闭不全343

（二）听诊特点344

（三）症状和其它体征345

（四）鉴别诊断345

八、肺动脉瓣狭窄345

九、联合瓣膜病变346

（一）病因346

（二）临床特点346

（一）发病机理347

第二节 常见先天性心脏病的听诊347

一、肺动脉瓣狭窄347

（二）病理解剖分类348

（四）听诊特点349

（三）血液动力学的改变349

（五）症状和其它体征352

（七）鉴别诊断354

（六）肺动脉瓣狭窄血液动力学的改变与临床表现的关系354

表37．单纯性瓣膜部狭窄和单纯性漏斗部狭窄的鉴别355

表36．肺动脉瓣狭窄血液动力学的改变与临床表现间的关系356

（一）病理解剖359

二、法乐氏四联症359

（二）血液动力学的改变360

（三）临床分类361

（四）听诊特点363

（五）症状和其它体征365

（六）法乐氏四联症血液动力学改变与临床表现之间的关系367

表38．法乐氏四联症血液动力学改变与临床表现间的关系368

（七）鉴别诊断369

表39．法乐氏四联症与三联症鉴别369

三、心房间隔缺损373

（一）病理解剖374

（二）胚胎发育375

（三）血液动力学的改变375

（四）听诊特点376

（五）症状和其它体征378

（七）鉴别诊断380

（六）房间隔缺损血液动力学改变与临床表现间关系380

表41．原发孔与继发孔房间隔缺损鉴别381

表40．房间隔缺损血液动力学改变与临床表现间的关系382

（一）分类385

四、室间隔缺损385

（八）房间隔缺损合并其它畸形385

（三）血液动力学的改变388

（二）胚胎发育388

（四）听诊特点389

表42．各种不同肺动脉压与室间隔缺损听诊关系391

（五）症状和其它体征392

（六）室间隔缺损血液动力学改变与临床表现间的关系393

（七）鉴别诊断393

表43．一九六三年第四次全国心血管外科座谈会决定的室间隔缺损分级394

表44．室间隔缺损血液动力学改变与临床表现间的关系（上海第三人民医院和上海胸科医院的分级表）396

五、动脉导管未闭399

（八）合并畸形399

（一）病理解剖分类399

（二）胚胎学400

（三）血液动力学的改变401

（四）听诊特点402

（五）症状和其它体征405

（六）血液动力学改变与临床表现间的关系407

表45 动脉导管未闭血液动力学改变与临床表现间的关系408

（七）鉴别诊断410

表46．动脉导管未闭与乏氏窦动脉瘤破裂鉴别411

六、主动脉缩窄413

（一）病理解剖及分型413

（二）血液动力学改变415

（三）听诊特点416

（四）症状和其它体征417

（五）鉴别诊断418

表47．先天性主动脉缩窄与大动脉炎（主动脉缩窄综合征）X线鉴别420

（一）病理解剖及病理生理421

七、主—肺动脉隔缺损421

（二）听诊特点422

（三）症状及其它体征422

（四）鉴别诊断423

八、主动脉窦动脉瘤破裂424

（一）病因425

（二）病理解剖425

（三）听诊特点426

（四）症状和其它体征427

（五）鉴别诊断428

表48．梅毒性和先天性主动脉窦动脉瘤破裂鉴别429

九、冠状动—静脉瘘430

（一）胚胎430

（二）血液动力学的改变430

（三）听诊特点431

十、艾森曼格氏综合征431

（一）概念431

（二）病理生理431

（三）听诊特点433

（四）症状及其它体征435

（五）诊断线索437

（六）鉴别诊断438

第三节 常见后天性心脏病的听诊438

一、心力衰竭438

二、心肌病440

〔附〕特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄442

三、心包炎445

四、感染性心内膜炎448

五、高血压性心脏病449

六、冠状动脉硬化性心脏病450

〔附〕急性心肌梗塞的心脏听诊451

表49．急性乳头肌功能不全与慢性风湿性心脏病二尖瓣关闭不全鉴别452

表50．乳头肌功能不全与主动脉瓣狭窄鉴别453

表51．乳头肌断裂与室间隔穿孔的鉴别454

七、慢性肺原性心脏病455

表52．常见先天性心脏病鉴别诊断提要456