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肺循环的组织在出生前后的演变2

目 录第一部分诊断方法第一章与外科有关心血管病的血液动力学改变2

肺循环的解剖生理特点与肺循环的阻力3

肺循环的解剖生理特点（3） 肺循环阻力及肺动脉压力4

支气管动脉与肺循环的关系6

血液动力学改变的原因与演变6

分流对血液动力学改变的影响（7） 心瓣膜或大血管狭窄对血液动力学改变的影响（14）心瓣膜关闭不全对血液动力学改变的影响18

血液动力学改变对外科临床的意义20

第二章心脏和血循环的慢性代偿机制及心功能的临床判断22

心脏和血循环的代偿机制22

血容量、心排量及心储备力（22） 代偿和代偿失调23

心功能的临床判断26

心功能的临床分级（26）心功能测定27

与外科有关心血管病的症状32

第三章与外科有关心血管病的症状和体征32

呼吸障碍（32）胸痛（33）心悸33

咯血（34）继发性支气管炎（34）晕厥34

与外科有关心血管病的体征34

一般性体征（34）颈部异常搏动36

胸壁体征（36）动脉脉搏异常（38）血压异常（38）静脉压异常（39）腹部体征（39）异常心音及杂音39

第四章心房和心室肥大的心电图诊断及其临床价值40

心房肥大的心电图诊断及其临床价值40

心房肥大的心电图诊断（40）血液动力学改变对心房肥大心电图的影响41

心房肥大心电图的临床价值42

心室肥大的心电图诊断及其临床价值42

心室肥大的心电图诊断（42）血液动力学改变对心室肥大心电图的影响44

心室肥大心电图的临床价值45

正常和异常心音47

第五章听诊和心音图对与外科有关心血管病的临床判断47

正常心音（47） 心音变化及异常心音（48）杂音50

先天性心血管病的血液动力学改变和听诊与心音图特点之间的关系52

后天性心瓣膜疾病病变的程度和听诊与心音图的特点之间的关系54

第六章心导管检查57

右心导管检查57

指征及禁忌症57

指征（57）禁忌症57

操作步骤及方法58

检查前准备（58）导管插入过程的操作方法（59）血氧含量及压力测定60

异常途径插入的识别（60）其他检查（64）氧消耗量测定64

并发症及死亡率65

并发症（65）死亡率66

检查材料分析66

心脏及大血管内的压力（66）各心腔的血含氧量（75）右心导管检查公式的计算76

左心导管检查80

禁忌症80

检查方法和途径80

穿刺左心房（81）穿刺左心室（84）动脉逆行性左心室插管86

左心导管检查的临床运用87

二尖瓣狭窄与二尖瓣关闭不全（87）主动脉瓣狭窄与主动脉瓣关闭不全90

其他先天性心脏病92

第七章指示剂稀释曲线测定94

指示剂及稀释曲线测录法94

指示剂（94）稀释曲线测录法95

正常稀释曲线95

心排量的测定97

血液动力学伴有自左向右的分流100

即时注射测定心排量（97）恒速注射测定心排量100

右侧心腔注入指示剂自外周动脉录得的稀释曲线（100）肺动脉远端注入指示剂自右侧心腔及外周动脉同时录得的稀释曲线（106）左侧心腔或主动脉注入指示剂自外周动脉录得的稀释曲线（108）升主动脉注入指示剂自右侧及左侧心腔同时记录稀释曲线111

血液动力学伴有自右向左的分流113

右向左分流稀释曲线的形成及其定位（113）右向左分流量占体循环血流量的测定115

手术疗效的估价116

心脏瓣膜病变的稀释曲线检查118

充血性右心衰竭的稀释曲线表现120

第八章心脏和大血管的X线诊断122

检查方法122

透视（122）远距离摄影（122）记波摄影（122）体层摄影（124）心血管造影术124

正常心脏和大血管的X线表现138

一般表现（138） 正常心脏的X线形态解剖学（139） 正常肺血管的X线表现（140）正常心血管造影的表现141

心脏病变的基本X线表现144

左心室扩大（144）右心室扩大（146）左心房扩大（147）右心房扩大（149）肺血管的变化（149）主动脉的变化150

心脏病中肺部循环的病理变化151

肺部侧支循环（152）肺充血（152）肺郁血（153）肺缺血（154）肺水肿（154）肺栓塞和梗死（155）含铁血黄素沉着155

第二部分治疗概述第九章心血管外科手术前后的处理158

手术前准备158

入院（158）检查（158）心力衰竭159

风湿活动（159）呼吸道感染（159）抗凝治疗（160） 营养（160） 静脉切开（160）术前用药160

手术后处理160

血容量的估计和纠正（161） 血压的维持（161）液体、电解质和酸碱平衡的维持（162） 呼吸道的处理（163） 体温的控制（163） 血球动态的改变及处理（164）其他164

第十章心血管手术时的心律失常及其处理166

心律失常的诱发因素166

手术过程中常见心律失常的心电图诊断167

过早搏动（167）阵发性心动过速168

手术过程中心律失常的表现172

心房扑动和颤动（169） 心室扑动和颤动（169）房室传导阻滞（170）束支传导阻滞（171）房室脱节（172）室内传导阻滞172

二尖瓣分离术（172）低温麻醉下心内直视手术（173） 体外循环下心内直视手术（174）心外大血管手术175

手术过程中各种心律失常的预防和处理175

预防（175）各种心律失常的处理175

第十一章充血性心力衰竭的处理178

心脏手术与心力衰竭178

充血性心力衰竭的一般处理178

应用洋地黄制剂增加心排量（178）减轻心脏负荷的综合措施182

与手术有关时期内心力衰竭的处理184

手术前（184）手术时（185）手术后185

第十二章心血管外科的麻醉188

既往和目前情况188

麻醉药和麻醉辅佐药对心血管系统功能的影响192

乙醚（192）氟烷（193）环丙烷等其他吸入麻醉药（193） 硫嗔安钠等非吸入麻醉药（194）肌肉松弛药（195）麻醉辅佐药195

心血管手术麻醉的配合197

心导管术和心血管造影术的麻醉197

主动脉或腎动脉等手术的麻醉（198）心包膜手术的麻醉（199）风湿性心脏病二尖瓣狭窄交界处分离术的麻醉（199）心腔内直视手术的麻醉201

麻醉的并发症和死亡202

第十三章体外循环206

发展简史206

人工心肺机的临床要求207

人工心脏（207）人工肺脏207

血泵及其种类208

阀式血泵（208）非阀式血泵209

氧合器及其类型211

薄膜式氧合器（212）鼓泡式氧合器（217）弥散式氧合器219

人工心肺机性能的比较220

对红血细胞的破坏程度（220） 灌注血流量（222）氧合血内微泡的混杂222

人工心肺机的运用223

消毒和灭菌（223） 人工心肺机的预充（224）灌注血流量的计算（226）血容量的平衡228

体外循环的临床应用230

房间隔缺损（230）室间隔缺损（230）法乐氏四联症（231）肺动脉瓣狭窄232

心室动脉瘤（232） 佛氏窦动脉瘤破裂（232）主动脉瓣狭窄（232）二尖瓣关闭不全232

体外循环的手术操作233

手术操作（233） 动、静脉插管234

诱致性心搏停止（235） 左心房减压（236）左心转流236

体外循环后的生理变化237

生化改变（237）血象变化（239）心脏（240）脑（240）肺（241）腎及肝241

第十四章深低温244

方法245

各种方法的优缺点246

自肺深低温（245）体外循环深低温（245）体表降温深低温246

病理生理改变247

组织耗氧量（247）机体各部的温差247

心室颤动（248）血压（248）血液学和血化学变化（249）脑组织病理变化250

热交换器251

深低温的应用指征253

第十五章心血管外科的人造代用品255

人造血管255

人造血管的材料（256）人造血管的织造（258）人造血管的临床应用260

人造瓣膜261

正常瓣膜的特性（261）人造瓣膜设计上的要求（261） 人造瓣膜的类型262

人造瓣膜研究中目前存在的问题266

人造心脏缺损修补材料266

发病率270

诱因及发病机制270

第十六章心脏停搏270

迷走神经的异常兴奋（271）缺氧271

二氧化碳积储和酸中毒（271） 电解质紊乱（271）麻醉药物的影响（272）心脏操作与降温（272）其他原因272

分类272

心脏停顿（272）心室颤动272

诊断272

预防273

治疗273

人工呼吸（273） 人工维持循环及恢复心搏（273）并发症的处理（278）预后和结果278

病例报告278

麻醉期心脏停搏（278）心脏停搏经胸外按摩而复苏（279）低温及右心转流下发生心脏停搏279

第三部分先天性畸形第十七章动脉导管未闭282

概述282

病理生理282

症状（283） 体征（283） X线283

临床表现283

心电图（284）右心导管（285）逆行性主动脉造影286

鉴别诊断286

主-肺动脉隔缺损（286） 室间隔缺损伴生动脉瓣关闭不全（286）佛氏窦动脉瘤破裂（286） 冠状动脉-肺动脉瘘（287）永存动脉干（287）肺动-静脉瘘（287） 静脉莹莹声（287） 房间隔缺损伴肺动脉高压（287）窒间隔缺损伴发肺动脉高压287

病例选择288

预后（288）手术指征和禁忌症288

外科治疗288

历史（288）手术种类（288）手术方法（289）术后并发症（291）手术结果291

病例报告292

动脉导管未闭症的切断缝合术292

动脉导管未闭症伴肺动脉高压，用切断缝合术治疗293

第十八章主动脉缩窄297

概述297

临床表现298

病理生理298

症状（298） 体征（299） X线、造影（299）心电图300

病例选择300

预后（300）病例选择301

外科治疗302

手术方法（302）术后并发症（306）手术结果306

病例报告306

主动脉缩窄症伴动脉瘤形成，低温下缩窄切除人造血管移植术306

第十九章主-肺动脉隔缺损309

概述309

临床表现309

症状（309）体征（310）X线、造影310

心电图（311）指示剂稀释曲线（311）心导管311

外科治疗312

手术原则（312）历史（312）手术方法313

第二十章肺动脉瓣狭窄315

概述315

分类315

病理生理316

临床表现316

症状（316）体征（317）X线317

心电图（318） 心音图（318） 右心导管（318）心血管造影319

鉴别诊断320

房间隔缺损（320）室间隔缺损320

预后（321）手术指征321

外科治疗321

原发性肺动脉扩张（320）Ebstein畸形（321）风湿性二尖瓣及三尖瓣联合病变（321）法乐氏四联症321

病例选择321

历史（321）手术方法（322）手术结果325

病例报告326

瓣膜型狭窄在低温直视下作肺动脉瓣切开术（326）巨心型的瓣膜型狭窄在低温下进行手术治疗（328）联合型狭窄在低温麻醉直视下作肺动脉瓣切开术330

漏斗部狭窄在体外循环下施行手术332

第二十一章房间隔缺损335

概述335

病理解剖及病理生理335

胚胎学（335）分类（335）病理生理338

临床表现339

室间隔缺损（342）肺动脉瓣狭窄342

病例选择342

肺静脉异位引流（342） 原发性肺动脉高压342

诊断及鉴别诊断342

症状（339）体征（339）X线（340）心电图（340）右心导管（340）指示剂稀释曲线（341）心音图（341）心血管造影342

预后（342）手术指征343

外科治疗343

历史（343）手术方法（343）术后并发症（353）手术结果（353）影响术后预后的因素354

病例报告355

继发孔型缺损伴有部分肺静脉异位引流入右房，在低温麻醉下施行缺损修补术及异位肺静脉纠治术（355）原发孔缺损型在低温麻醉下施行缺损修补术358

Lutembacher氏综合症在低温麻醉下施行缺损修补术及二尖瓣分离术359

单纯性原发孔缺损在体外循环直视下施行缺损修补术362

第二十二章室间隔缺损367

概述367

胚胎学（367）分类及解剖（367）传导系统（368）合并畸形368

病理生理369

临床表现370

鉴别诊断371

症状（370）体征（370）X线、造影（371）心电图（371）心导管371

预后（372）病例选择372

病例选择372

外科治疗374

历史（374）手术方法（374）手术要点377

手术前后处理（377）手术结果378

病例报告378

室间隔缺损伴功能性肺动脉瓣漏斗部肥大（378）室间隔缺损于体外循环下作塑料海绵修补术379

第二十三章法乐氏四联症381

概述381

病理解剖及病理生理381

临床表现382

症状（382） 体征（382） 心电图382

X线（382）右心导管（383）指示剂稀释曲线（383）心音图383

病例选择384

鉴别诊断384

法乐氏三联症（384）法乐氏五联症（384）艾森曼格氏综合症384

外科治疗385

锁骨下动脉-肺动脉吻合术（385）主动脉-肺动脉吻合术（386）肺动脉瓣切开或漏斗部切除术（387）上腔静脉-肺动脉吻合术（388）心内直视制正术390

手术方式选择（393） 手术前后处理（393）手术结果394

病例报告395

法乐氏四联症，施行锁骨下动脉-肺动脉吻合术（395）法乐氏四联症，施行上腔静脉-右肺动脉吻合术（396）法乐氏四联症，体外循环下施行纠治术398

第二十四章三尖瓣闭锁403

概述403

病理生理404

临床表现404

症状（404）体征（404）心电图（404）X线（404）右心导管（405）心血管造影406

外科治疗407

病例选择407

诊断及鉴别诊断407

法乐氏四联症（407）Ebstein畸形（407）其他407

病例报告408

三尖瓣闭锁伴房间隔缺损及肺动脉发育不良，施行上腔静脉-右肺动脉吻合术（408）三尖瓣闭锁伴房、室间隔缺损及肺动脉发育不良，分期施行上腔静脉-右肺动脉吻合术410

第二十五章佛氏窦破裂413

概述413

病理解剖413

临床表现414

症状（414）体征（414）心电图414

X线、造影（415）心导管（416）指示剂稀释曲线416

鉴别诊断416

动脉导管未闭（416）主-肺动脉隔缺损（416）室间隔缺损伴主动脉瓣关闭不全（416） 肺内动-静脉瘘（416） 冠状动脉-肺动脉瘘（416）梅毒性和先天性佛氏窦破裂416

外科治疗417

手术方法（417）手术结果418

病例报告418

佛氏窦动脉瘤破入右心室合并室间隔缺损，体外循环下直视修补术418

第二十六章冠状动脉畸形421

左冠状动脉起源于肺动脉的畸形421

概述421

病理解剖及病理生理421

临床表现422

症状及体征（422）X线（422）心电图（422）右心导管（422）心血管造影422

诊断及鉴别诊断423

病例选择424

外科治疗424

左冠状动脉异常起源于肺动脉，成人型，施行左冠状动脉结扎术425

病例报告425

冠状动-静脉瘘428

概述428

病理生理428

临床表现429

症状（429）体征（429）心电图（429）X线（429）心血管造影（429）心音图429

指示剂稀释曲线（429）右心导管429

诊断及鉴别诊断430

动脉导管未闭（430）佛氏窦动脉瘤破裂入右侧心腔（430）主动脉-肺动脉隔缺损（430）室间隔缺损合并主动脉瓣关闭不全（430） 肺动-静脉瘘（430） 胸壁动-静脉瘘430

病例选择430

手术方法（431）手术结果431

右冠状动脉-肺动脉瘘合并动脉导管未闭，施行动脉导管结扎431

病例报告431

外科治疗431

预后（430）手术指征431

第二十七章大血管错位435

概述435

发病率435

病理生理435

临床表现436

症状及体征（436）X线（436）心血管造影（437）心电图（437）心导管438

外科治疗438

病例报告441

大血管错位伴房间隔缺损及动脉导管未闭，施行扩大房间隔缺损手术441

第二十八章婴儿期的心血管畸形444

概述444

临床表现444

内科治疗445

病史（444） 体重（444） 呼吸道感染（444）心脏杂音（444）心电图445

X线（445）心导管445

心力衰竭（445）缺氧446

外科治疗的手术前后处理446

手术前准备（446）手术中注意事项（446）手术后注意事项447

各种婴儿期心血管畸形的外科治疗要点448

室间隔缺损（448） 法乐氏四联症449

肺动脉瓣狭窄（450） 主动脉缩窄450

三尖瓣闭锁（450） 冠状动脉畸形451

血管环（451）肺静脉完全异位引流452

第四部分后天性心血管病第二十九章心脏创伤456

概述456

病因和分类456

心脏非贯穿性创伤（457）心脏贯穿性创伤457

病理生理457

临床表现458

症状及体征（458）诊断458

治疗459

治疗原则（459）保守疗法（459）手术疗法（459）治疗结果462

病例报告462

动脉导管未闭，手术后因胸腔穿刺引起急性心包填塞（462）心脏贯穿伤及心内异物存留（464）手术创伤心室撕裂（465）心脏异物摘除466

第三十章血管创伤468

概述468

发病率（468）动脉损伤的种类468

病理生理469

动脉挫伤（469）动脉撕裂（469）动脉组织缺损（469）创伤性动脉瘤469

动-静脉瘘470

临床表现470

治疗471

处理原则（471）特殊性血管损伤的处理（472）影响预后的因素475

第三十一章缩窄性心包炎477

概述477

病理生理477

临床表现478

症状及体征（478）心电图（478）心导管（479）X线造影（479）化验479

诊断及鉴别诊断480

病例选择480

预后（480）手术指征（480）手术时期481

外科治疗481

历史（481）切口（481）手术技术482

病例报告484

缩窄性心包炎施行部分心包切除术484

切除范围（483） 手术前准备和手术后处理（483）手术结果484

第三十二章二尖瓣狭窄487

概述487

病理解剖及病理生理487

病理类型（487）病理生理488

临床表现489

症状（489）体征（489）X线（491）心电图（492）右心导管（492）左心房测压492

诊断及鉴别诊断493

病例选择493

手术指征（493）手术禁忌症（494）手术后再狭窄494

外科治疗495

历史（495）手术方法（495）手术中意外及其处理（502） 手术后并发症及其处理（504）手术结果505

病例报告507

风湿性二尖瓣狭窄施行右侧途径二尖瓣分离术（507）风湿性二尖瓣狭窄伴有轻度主动脉瓣狭窄及关闭不全，施行右侧途径二尖瓣分离术（510）风湿性二尖瓣狭窄经左侧途径作二尖瓣分离术后再狭窄，再施行双侧进胸经左心室扩张分离术治疗512

病理解剖及病理生理516

后天性（516）先天性516

第三十三章二尖瓣关闭不全516

概述516

病理解剖（516）分类（517）病理生理517

临床表现518

症状（518）体征（518）X线（519）心血管造影（519） 心电图（519） 心音图（519） 心导管（520） 左心房测压（520）指示剂稀释曲线521

诊断及鉴别诊断521

室间隔缺损（521）主动脉瓣下狭窄521

二尖瓣狭窄合并主动脉瓣狭窄（521）功能性三尖瓣关闭不全（522）其他522

病例选择522

预后（522）手术指征（522）手术禁忌症522

外科治疗523

历史（523）手术方法（524）手术后并发症（527）手术结果527

病例报告528

二尖瓣关闭不全合并轻度狭窄，在体外循环下作二尖瓣环成形术（528）二尖瓣关闭不全合并狭窄，在体外循环直视下作机维环成形术530

第三十四章主动脉瓣狭窄533

概述533

病理解剖及病理生理533

分类（533）血液动力学改变534

临床表现535

症状（585）体征（535）X线（536）心血管造影（536）心电图（536）心音图536

心导管（536）指示剂稀释曲线537

诊断及鉴别诊断538

室间隔缺损（538）二尖瓣关闭不全538

病例选择538

预后（538）手术指征538

外科治疗539

历史（539）手术方法（540）手术要点（544）手术后并发症（545）手术结果545

病例报告546

先天性主动脉瓣狭窄在低温直视下施行瓣膜切开术（546）风湿性多瓣膜心胜病以主动脉瓣狭窄为主，在低温直视下施行主动脉瓣膜切开术（549）风湿性主动脉瓣狭窄合并二尖瓣狭窄症，在体外循环心内直视下施行二尖瓣扩张术和主动脉瓣膜切开术551

第三十五章主动脉瓣关闭不全555

概述555

病理变化及病理生理555

临床麦现557

症状（557）体征（557）心电图557

X线（557）逆行性升主动脉造影557

心导管（557） 指示剂稀释曲线558

心音图558

诊断及鉴别诊断558

病例选择558

外科治疗559

预后（558）手术指征559

历史（559）手术方法（561）手术要点（562）手术结果564

病例报告565

风湿性主动脉瓣关闭不全伴有轻度狭窄565

第三十六章主动脉动脉瘤568

概述568

分类（568）发病率及发病年龄569

病因及病理569

梅毒性主动脉动脉瘤（569）粥样病变性主动脉动脉瘤（570）创伤性主动脉动脉瘤（570）感染性主动脉动脉瘤（570）先天性主动脉动脉瘤（570）主动脉夹层动脉瘤570

临床表现571

症状（571）体征（572）心电图572

化验（572）X线572

病例选择573

预后（573）手术指征（573）病例选择573

外科治疗574

历史（574）手术方法的选择（575）手术步骤（579）手术后并发症（582）手术结果583

病例报告583

结核性淋巴结溃穿主动脉形成假性动脉瘤（588）主动脉夹层动脉瘤切除移植术（584） 囊形主动脉动脉瘤切线切除术（586）无名动脉根部动脉瘤切除并行人造血管移植术（587） 主动脉弓部动脉瘤切除并行人造血管移植术588

第三十七章冠状动脉功能不全593

概述593

病理解剖及病理生理593

临床表现595

症状（595）体征（595）心电图595

心冲击图（595）诊断标准596

病例选择596

预后（596）手术指征（596）病例选择596

外科治疗597

历史（597）外科治疗的理论基础600

手术前准备和手术后处理（600）手术方法（601）手术结果605

病例报告606

冠状动脉硬化性心脏病、心绞痛，施行Beck I型手术合并双侧胸廓内动脉结扎术（606）冠状动脉硬化性心脏病、心绞痛，施行双侧胸廓内动脉结扎术无效，再行左心耳-肺动脉吻合术608

第三十八章心脏肿瘤612

概述612

粘液瘤（612）横纹肌瘤（613）肉瘤613

临床表现613

充血性心力衰竭（613）上腔静脉综合症（613）发作性晕厥或休克（613）栓塞（614）冠状动脉功能不全（614）类似慢性瓣膜病的表现（614）心电图614

X线（614）心血管造影614

诊断614

外科治疗615

病例报告615

左心房粘液瘤体外循环直视下摘除术616

附录心血管手术时所应用的器械622