《表2 内窥镜故障树事件：基于故障树分析法的内窥镜故障分析及改进》

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《基于故障树分析法的内窥镜故障分析及改进》

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故障树的建立是故障树分析法中最重要、最基本的部分。本文以“内窥镜故障”为研究对象（即顶事件），为确保不遗漏任何可能的风险影响因子，准确识别故障树中间事件和基本事件，本文首先通过国内文献检索，得到引起内窥镜故障的主要因素[6-11]。再结合上述135例临床实际操作，并对内窥镜使用的全过程分析，发现引起“内窥镜故障”的主要因素有电子内窥镜使用中发生故障、电子内窥镜使用后清洗不当导致故障、内窥镜清洗后未严格遵循内窥镜存储注意事项而引发的故障、临床对内窥镜的监管不到位等。将以上主要因素确定为中间事件，组织专家讨论及小组讨论，继续分析故障原因，最终找到导致各中间事件的基本事件，构建故障树模型。该故障树共有4个中间事件，11个基本事件（表2）和7个逻辑或门（图1）。