《表3 农村中老年人医疗机构选择》

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《农村中老年人就医行为现状调查——以广东省茂名市新安镇为例》

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由表3可以看出，新安镇农村中老年人选择就诊时更倾向于私人诊所，其次是镇卫生院，最后才是县或市医院。在选择医疗机构时，医疗水平是首要的影响因素，然后才是因为中老年人行动不便而考虑的便利性因素。在与中老年人的深度访谈中了解到:一方面，大多数中老年人首选私人诊所。新安镇地貌多为山丘，交通不发达，农村中老年人出行不便，因此，造成农村中老年人更倾向于选择医疗费用较低，方便的门诊或者药物治疗。相反，镇卫生院以上的医疗机构距离居住地较远，不方便就诊；同时，到镇以上级别的医疗机构治疗一般需要住院治疗，治疗手续繁杂，医药费用整体上涨较快，自费部分依然较高。因此，如果病情不严重的话，一般选择就近的私人诊所而不考虑可报销的城乡医保定点医疗机构。另一方面，目前慢性疾病越来越难治愈，个人大多数倾向于去县或县以上级别的医疗机构做疾病诊断，后续的治疗与康复则会选择自己比较熟悉或是朋友亲戚介绍的私人诊所进行治疗。在走访调查中发现，新安镇只有镇卫生院为医保定点机构，且只能报销住院治疗费用，村卫生所与卫生站一概为私人诊所，并且私人诊所的患者就诊量比镇卫生院大；在遇到紧急病情时，大家也是直接跳过医疗服务水平较低的乡镇卫生院，而直接到县级以上医疗机构就诊，形成一种“畸形”的分级诊疗模式。可见，基于Andersen模型，“能力因素”决定了当他们有就医需求时的“医疗可负担性”。医疗可负担性越强，越倾向于主动就医；医疗可负担性越差，不合理就医的可能性越大[9]。对新安镇中老年人来说，家庭年平均收入偏低，城乡医疗保险的广覆盖和高报销率，一定程度上实现了医疗负担的降低，所以，在遇到重大疾病时，大家的首选会去县及县以上医疗机构住院诊治；而小病、慢性病等不那么严重的疾病时，基本医疗保险的减负作用几乎体现不出来，大家倾向于选择医疗水平更高、更为信任的私人诊所，花费较少，且方便快捷。这说明医保的经济引导作用并不是绝对有效的，在相差不大，甚至通过医保的途径去县及县以上医院就诊费用更高时，大家就会选择去遵从自己的诊疗习惯，选择诊疗能力更高一点的私人诊所。这也从侧面反映出城乡医疗服务利用机会不平等。以广州市为例，各社区卫生服务站、卫生所及各级医院，平均17 555人在9.293 km2范围共用一家医保定点医疗机构。但41 499人口在156.7 km2范围的茂名市新安镇却仅有一家医保定点医疗机构—乡镇卫生院。显然，不论从地理上的医保定点机构密集度，还是人均医疗服务商，城乡之间的差距都是巨大的。随着城镇化进程的加快，大量劳动力迁出农村，新安镇又是以祖孙生活结构为主（表1），农村家庭照料能力较弱，加上新安镇的地貌多为山丘，村落比较分散，交通不发达，农村中老年人则更加疲于远途到镇区的定点医疗机构就诊，而选择就近治疗。另外，城乡医保定点医疗机构存在的过度医疗问题也导致出现就医倾向于私人诊所而非住院。根据茂名市相关基本医疗保险政策规定，参保居民能享有普通门诊统筹待遇。但在深度访谈中发现，一方面，仅有乡镇卫生院进行医保政策宣传，但也多流于形式，且局限在城镇区居民范围内。新安镇没有特定的医保咨询点，对中老年人来说，鲜少会采用手机或网络的途径来了解相关医保政策，导致中老年人对医保政策了解不深，大大降低了医保对农村中老年人就医行为的引导作用和基本医疗保障水平。另一方面，镇里唯一的医保定点机构存在医保报销管理不规范的问题，如仅能住院报销，允许挂床报销，抬高医药费或采用医疗费较高的治疗方案以致报销水平相对降低等问题，造成医疗资源的浪费，医疗费用也居高不下，这可能也是目前大多数贫困地区出现的医保政策执行中的扭曲现象。而私人诊所以门诊为主，医药费明显处于较低水平，在新安镇中老年人的医疗消费水平之下，为此，居民更倾向于去私人诊所就诊。