《表2 患者住院期间的肝、肾功能及其他指标Tab 2 Liver, renal function and other indicators during hospitalization》

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《达比加群酯相关致命性出血-病例报告及文献回顾》

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患者，男，72岁，主因“突发胸闷胸痛6 h”于2017年12月13日10:13入本院急诊。患者神志尚清，体格偏胖，有十余年高血压病史，药物控制不佳；房颤史，近两年服达比加群酯110 mg bid；有慢性肝功能不全史。如图1所示，CT血管造影（CT angiography，CTA）示主动脉壁间血肿，Stanford A型主动脉夹层，心包积液，检查过程中自觉双下肢麻木，肌力差，不能活动，腰背部疼痛。以“主动脉夹层破裂，心包填塞；高血压Ⅲ级极高危；心房颤动；心功能Ⅳ级；双下肢截瘫”于当日14:29收治入科。考虑主动脉夹层破裂引发心包填塞，脊髓缺血，必须急行手术修复主动脉血管。但患者当日早晨已服达比加群酯，入院时凝血功能明显异常，活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）48.3s（正常上限21 s），凝血酶时间（thrombin time，TT）结果为不凝（见表1）；肝肾功能异常示，天冬氨酸转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）257 U·L-1（正常上限59 U·L-1），谷丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）238 U·L-1（正常上限72U·L-1），血清肌酐清除率37.03 mL·min-1，其他各项检查指标见表2。经血液科、心内科、临床药学科多科会诊讨论，并与家属沟通，决定急诊手术，并为止血做充分准备，术后行床边血液透析。于当日下午在全麻深低温体外循环下行升主动脉置换术，体外循环时间89 min，手术前活化凝血时间（activated clotting time，ACT）已达300 s（正常上限130 s），术中用自体血回收洗去患者血浆以减少活性代谢产物达比加群的血药浓度，除用鱼精蛋白中和肝素外，另给予人凝血酶原复合物2400 U、冻干人纤维蛋白原注射剂4 g、重组人凝血Ⅶa因子200 kU、氨甲环酸氯化钠注射液5 g，冷沉淀凝血因子10单位、悬浮红细胞10单位、冰冻血浆1000 mL、血小板1单位。术间操作顺利，检查无活动性出血后填塞纱布，放置心包纵隔引流，关胸安返入监护室，当晚22时计纵隔和胸腔引流出血量仍在200 mL·h-1以上，查凝血指标示APTT与TT均不凝，血浆纤维蛋白原（fibrinogen，FBG）降至1.038 g·L-1（正常下限2 g·L-1），继续给与白眉蛇毒血凝酶针10 U、人凝血酶原复合物3000U、冻干人纤维蛋白原注射剂6 g。至12月14日早晨患者在9 h内出血量1430 mL，尿量极少为160 mL，肌酐清除率表现持续降低。立即行无肝素血液透析4h，但透析后凝血指标仍明显异常（见表1），出血无改善。继续给予重组人凝血因子Ⅶa、冻干人纤维蛋白原等止血药物（见表3）。期间患者神志不清，血压依赖多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素维持，无尿。至12月15日因多器官衰竭死亡。