《表1 全肠外营养 (TPN) 处方调整》

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《胃癌患者术后并发吻合口瘘伴乳糜性腹水的药学监护1例》

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患者，女性，54岁，身高166 cm，体重50 kg，体重指数18.14 kg·m-2。因“近3个月反复出现腹胀、反酸、嗳气，进食后明显，食欲下降，体重减轻3～4 kg”于2018年7月18日入亳州市人民医院检查示胃潴留，为求进一步诊治收至入院。入院后体格检查:血红蛋白96 g·L-1，总蛋白53.4 g·L-1，白蛋白33 g·L-1，前白蛋白133 mg·L-1，钾3.81 mmol·L-1，钠135.7 mmol·L-1，氯102.1 mmol·L-1，钙2.17 mmol·L-1，磷0.87 mmol·L-1，镁0.59 mmol·L-1，葡萄糖11.33 mmol·L-1，肝、肾功能正常。7月23日行胃镜检查示胃小弯癌，病理活检提示低分化腺癌。于7月27日在全麻下行根治性远端胃大部分切除+残胃-空肠Roux-en-y吻合+部分横结肠系膜切除+部分胰腺组织切除术，术中置鼻空肠管。术后病理示:进展期弥漫型浸润性低分化腺癌。术后前3 d（7月28日—7月30日）行肠外营养（单瓶输注给予葡萄糖152.5 g、长链脂肪乳50 g、平衡性氨基酸41.3 g）支持。术后第4日（7月31日）给予肠内营养（整蛋白型制剂500 mL）支持，并减少肠外营养的用量，未见腹胀、反流等症状。于当晚患者腹腔引流管引出淡黄色液体40 mL，术后第5日（8月1日）引出乳白色液体150 mL，乳糜定性试验阳性。经上消化道造影等相关检查，确诊为胃癌术后吻合口瘘伴乳糜腹水，停用整蛋白型肠内营养，给予腹腔穿刺闭式引流、禁食、补液、抗感染、肠外营养治疗。并请临床药师一同会诊，结合患者的情况，建议使用全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）治疗，并共同制定处方，由医生签字确认后执行，见表1中TPN处方一。经过3 d的治疗（8月2日—8月4日），患者腹腔引流液明显减少，颜色较之前变淡。患者出现低钙（1.87 mmol·L-1）、低镁（0.45 mmol·L-1）、低磷（0.65 mmol·L-1），临床药师及时调整TPN处方，添加10%葡萄糖酸钙1 g，25%硫酸镁5 mL，甘油磷酸钠10 mL，见表1中TPN处方二。术后第15日（8月11日），腹腔引流液继续减少，患者于清晨出现低血糖（血糖2.86 mmol·L-1），临床药师对TPN处方进行第二次调整，见表1中TPN处方三，同时建议每日监测血糖4次。3 d后（8月14日），患者血钙、镁正常，TPN中停用葡萄糖酸钙和硫酸镁。术后第25日（8月21日），腹腔无明显引流液，临床药师建议开始肠内营养，于短肽型制剂500 mL经鼻空肠管缓慢滴入，同时减少TPN的量，过渡全肠内营养。术后第28日（8月25日），患者精神状态明显好转，切口愈合良好，腹水消失，可经口进流质饮食，予以出院。