《表2 医嘱干预前后TPN处方合理性情况分析》

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《临床药师参与肿瘤内科肠外营养合理应用的实践研究》

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为了更好地规范我国肿瘤患者的临床营养实践，近年来中华医学会肠外肠内营养学分会、中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会、中国营养学会肿瘤营养工作组等多个学术团体都发布了针对肿瘤患者营养治疗的指南[1-9]。肿瘤患者与非肿瘤患者在接受肠外营养的绝对和相对指征及处方组成等问题上存在较大差异，具体表现为：（1）适应证。中华医学会发布的《临床技术操作规范肠外肠内营养学分册》推荐的营养筛查与评估工具为营养风险筛查量表2002（nutritiona risk screening 2002，NRS 2002）。NRS 2002评分≥3分表明患者存在营养风险，应提供营养支持。患者主观整体评估量表（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）是专门针对肿瘤患者营养状况评估的量表，被美国营养师协会（American Dietetic Association，ADA）和中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会推荐为肿瘤患者营养评估的首选方法。PG-SGA评分≥9分的非终末期患者是营养治疗的绝对指征，4～8分是营养治疗的相对指征。当上述患者存在因化疗导致的进食严重受限，以及存在肠梗阻、黏膜炎、放射性肠炎等并发症时，均应给予肠外营养液治疗。（2）处方组成。肿瘤患者与非肿瘤患者接受肠外营养治疗的处方组成不同，主要表现为三大营养素供能比例不同，其中碳水化合物在总能量中的供能比较低，蛋白质、脂肪的供能比较高。一方面，肿瘤细胞的糖酵解能力远远高于正常细胞，且酵解强度与肿瘤生长速度和侵袭性密切相关，适当减少葡萄糖供给或可选择性抑制肿瘤细胞生长。另一方面，肿瘤患者往往存在全身炎症反应、胰岛素抵抗等代谢紊乱症状，导致机体对葡萄糖的摄取和利用受损，提高脂肪的供能比例或对肿瘤患者有益。国内指南[1]建议肿瘤患者肠外营养中的糖脂比提高至（40～60）∶（60～40），并建议提高蛋白质供给量。目前，对于肿瘤患者的最佳热氮比尚无明确范围，欧洲肠外肠内营养学会（European Society of Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN）指南建议降低至（100∶1）cal·g-1[10]。部分肿瘤患者的肠外营养液中还包括药理营养素，主要有谷氨酰胺、ω-3脂肪酸等。谷氨酰胺是小肠黏膜细胞的主要能源物质，通常以丙氨酰谷氨酰胺的形式用于临床输液，在创伤、感染等应激状态下，血浆谷氨酰胺水平降低，此时补充谷氨酰胺对维持患者正常肠屏障功能有益。然而，肿瘤患者是否需要常规补充丙氨酰谷氨酰胺尚存争议。有研究证实，谷氨酰胺可以缓解放射性肠炎引起的黏膜炎[11-12]。但也有研究表明，谷氨酰胺对放射性肠炎无效，甚至可能增加其发生率[13]。由于研究结果并不一致，暂不对其应用指征给予评价。