《表1 简易用药指导服务单》

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《基于案例分析探讨药师用药指导精准化模式》

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针对案例1，药师必需仔细研读药品说明书，提取关键信息并准确传达给患者。该案例中，美托洛尔片与食物同服使得药物生物利用度提高约40%，药物浓度较平时明显升高。因此，我们在对患者进行交代时，除嘱咐患者空腹服用，还应特别强调不可随餐或餐后服用的严重后果。案例2，药师应注重患者健康生活饮食方式的教育。二甲双胍最严重不良反应之一是乳酸酸中毒，发生概率约0.003%[3]。乙醇可直接导致乳酸生成增多；加之其利尿左右减少血容量，严重恶心呕吐时可发生组织灌注不足甚至低容性休克，增加乳酸酸中毒的风险[4]。其次服用二甲双胍期间饮酒易造成低血糖，服药期间禁止饮酒。此外，酒精在体内90%经肝脏代谢，长期酗酒会损害肝脏，导致脑神经细胞损伤，心肌损害，血脂异常，增加心、脑血管疾病发生的危险。案例3，药师应将高血压发病率高控制率低的现状[5]及原因告知患者，强调患者依从性差会直接导致治疗效果变差甚至疾病加重，同时增加经济负担；通俗讲解疾病原理（血压控制不好与患者随意增减剂量、服药时间不固定、不遵医嘱密切相关；正常血压波动为两峰一谷，要坚持自测血压，准确判断自身血压类型，制定个体化服药时间。案例4，药师为患者量身定做简易的用药指导服务单 (表1），并建立长期随访关系，保证院内院外全程精准化用药管理。