《表2 不同节段、部位骨化的经皮脊柱内镜入路选择Tab.2 Selection of percutaneous endoscopic spinal approach for ossification

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《经皮脊柱内镜处理双节段腰椎管狭窄症合并椎管内骨化三例报告》

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两种术式的优缺点和适应证存在一些争议[11-13]。一些学者认为PEID可以充分切除关节突、关节囊、黄韧带，解除关节囊及椎间盘来源的压迫，可对1、2、3、4区进行有效减压，并可直接对中央型椎管狭窄进行减压[14]。但PEID为减压侧隐窝需进行切除较多关节突关节，在L5～S1节段，对1、3区减压时需磨除较多的骨性结构，且有损伤神经根的风险[15]。一些学者认为PETD无法对椎弓根水平的侧隐窝进行有效减压，更不能对中央椎管进行减压[16-17]。随着椎间孔成形技术的进步，不切除椎弓根的情况下，通过椎间孔入路可以显露1、2区及上一节段的5区，对于3、4区减压比较困难。PETD神经根损伤的发生率较低[18]，而且经椎间孔入路未破坏脊柱的稳定结构，因为仅切除上关节突前内侧1/3和部分下关节突前方骨质，可较少术后节段性失稳的发生[19]。对于如何选择PETD或PEID，笔者认为需综合病变节段、骨化位置、大小和范围等因素进行判断。中央椎管区域骨化:在L5～S1节段因髂脊阻挡PETD显露困难，PEID更有优势，骨化前后径≥50%，不适合行PETD，但如合并马尾神经症状，行PEID也需警惕加重神经损伤。L4～5节段，骨化前后径<50%，PETD和PEID均可有效切除骨化组织，PETD可保留更多的正常骨性结构，更有优势；骨化前后径≥50%，骨化后方边界高出关节突关节面，不适合行PETD，PEID相对具有优势，但需警惕神经损伤风险。L3～4以上的上腰椎节段，PETD适应证同L4～5节段，PEID神经损伤风险增加，需谨慎操作。侧隐窝区域骨化:PETD适合任何节段5区狭窄的处理，L5～S1节段PETD可对1、2、4区进行显露但较困难；L4～5节段显露1、2、4区PETD具有优势，3区不能充分显露。PEID显露L5～S1的1、2区具有优势，3、4区需去除较多关节突骨性结构；节段越往上，神经损伤风险越大，除非固定融合时切除关节突关节，否则PEID不能显露到5区，此时也可对3、4区进行充分显露（表2）。