《表1 干预前患者术后镇痛随访失效模式分析》

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《基于医疗失效模式与效应分析模型在术后患者镇痛随访管理中的应用》

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注：严重度（severity，S）；发生频率（frequency of occurrence，O）；不宜探测度（1ikelihood of detection，D）；风险优先指数即危机值（risk priority number，RPN）。

小组成员运用“头脑风暴法[7]”讨论影响术后镇痛随访管理中的失效因素，对失效因素进行危害分析，将失效因素的严重度（severity，S）分为1～4分（1分为轻微严重、2分为中度严重、3分为严重、4分为极严重）、发生频率（frequency of occurrence，O）分为1～4分（1分为罕见发生、2分为不常发生、3分为偶尔发生、4分为经常发生）以及不宜探测度（1ikelihood of detection，D）分为1～4分，分值越高越难探测，然后计算风险优先指数即危机值（riskpriority number，RPN)(RPN=S×O×D），风险优先指数≥8分采取改进措施[7]。本研究筛选出包括访视单打印有遗漏、访视单分类有误、沟通有欠缺和患者不在病房等失效模式，结果见表1。