《表4 给药错误不良事件责任人护士分层级别》

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《5WHY分析给药错误的原因有哪些》

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（3）整改措施。2019年7月开始对本月发生给药错误通过5WHY分析法追寻其根因，再给予针对性的整改措施。例如在一例给药错误中，护理人员将新入院患者的口服药发放给了已办理出院但还在病区的患者，事件发生后通过常规分析，采取的对策仅仅是增加对护士给药查对流程的督导和考核。通过5WHY分析法我们提出第一个WHY，为什么护士在发药过程中会出现给药错误？这与错误发生的风险性增加有关，同一床位同时存在出院患者与入院患者，护士核对不充分就极易出错。第二个WHY，怎么会出现这种情况呢？主要包括两各方面的原因，一是患者出入院流程中存在不合理的漏洞导致身份识别错误风险发生几率提高，二是医护沟通无效或者低效，对于患者的出入管理未及时和护士进行沟通。第三个WHY，为什么流程存在不合理的地方却未改进?这是由于护士对于流程的作用认识不到位，护士认为流程使对工作主要起到的是限制作用，即使在运行过程中有不合理之处也很少会提出，而管理者只有在出了问题后才能发现并进行补充和修订。第四个WHY，为什么医生总是忽略医护之间的沟通？这与此类事件发生后通常只对护士进行追责，没有与医生进行沟通，引起医生的重视，这也是沟通不良所导致的安全隐患。见表4。