《表1 患者1 2020-05-12胸腔积液m NGS结果及2020-05-19外周血m NGS结果》

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《利用宏基因组测序确诊肺结核及非结核分枝杆菌肺病各一例报道并文献复习》

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注：-为无此项内容，mNGS=宏基因组测序

患者1，男，91岁，2020-05-04因“咳嗽、咳痰伴气促4个月，发热2 d”就诊于宜昌市中心人民医院。现病史：患者4个月前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳白色黏痰，痰多不易咳出，伴活动后胸闷气促，无乏力、盗汗、消瘦，无胸痛、心悸、咯血，胸部CT检查提示“左下肺少许感染，左侧胸腔积液，慢性支气管炎”。2020-01-25，新型冠状病毒核酸检测阳性，于宜昌市第三人民医院住院治疗，2020-02-03及2020-02-05复查新型冠状病毒核酸检测阴性，好转出院。院外仍有间断咳嗽咳痰、活动后胸闷气促。患者2 d前无明显诱因出现发热，测体温最高达37.8℃，伴咳嗽、咳痰，咳少量白色黏痰，偶有胸闷气促，活动后明显，无畏寒、寒战，无鼻塞流涕、咽痛、胸痛、咯血；为求进一步诊治来本院。既往史：有慢性支气管炎病史多年；3个多月前诊断为新型冠状病毒肺炎，已治愈。有高血压病史4年，最高血压180/100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 k Pa），给予口服苯磺酸左氨氯地平片进行降压治疗，血压控制情况不详；有冠心病病史4年；2016年于武汉行冠状动脉支架植入术，并口服阿司匹林及辛伐他汀进行治疗；否认结核病及其他特殊疾病病史。体格检查：双肺呼吸音粗，左下肺呼吸音消失，右肺未闻及干、湿啰音，无胸膜摩擦音；余无特殊。2020-05-01曾于本院门诊行胸部CT检查，结果示：考虑左肺渗出或感染，左侧胸腔积液较前增多，左肺膨胀不全，慢性支气管炎，见图1A～D。心电图示：心房扑动；胸导联R波递增不良。床边心脏彩色多普勒超声检查示：双心房增大，左房室瓣轻度反流，右房室瓣中-重度反流。2020-05-04实验室检查示：红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）50 mm/1 h（参考范围0～43 mm/1 h)，D-二聚体1.93 mg/L（参考范围0～0.50 mg/L），血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN)14.05 mmol/L（参考范围3.60～9.50 mmol/L），肌酐（creatinine，Cr)128μmol/L（参考范围57～111μmol/L)，C反应蛋白（C-reactive protein，CRP)60.1 mg/L（参考范围0～10.0 mg/L），降钙素原（procalcitonin，PCT)<0.05μg/L（参考范围0～0.05μg/L)，N末端脑钠肽前体（N-terminal pro brain natriuretic peptide，NT-pro BNP)1 544 ng/L（参考范围0～125 ng/L）；痰抗酸染色涂片、痰细菌/真菌培养、血培养无阳性结果，血常规、肝功能、电解质、心肌酶谱、甲型/乙型流感病毒抗原、支原体/衣原体免疫球蛋白M（immunoglobulin M，Ig M）抗体、尿常规、便常规、抗可溶性抗原抗体、抗中性粒细胞胞质抗体未见明显异常。2020-05-05行胸腔穿刺引流术，胸腔积液常规检查示：黄色浑浊，蛋白定性试验阳性，有核细胞计数1 741×106个/L，中性粒细胞分数0.08，单核细胞分数0.03，淋巴细胞分数0.87，间皮细胞分数0.02；胸腔积液生化检查示：总蛋白（total protein，TP）56.45 g/L，清蛋白（albumin，Alb)32.81 g/L，乳酸脱氢酶（lactic dehydrogenase，LDH)412 U/L，腺苷脱氨酶（adenosine deaminase，ADA)47.0 U/L，癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA)1.0μg/L，结核分枝杆菌DNA阴性；胸腔积液细胞学检查：较多淋巴细胞，少量间皮细胞、中性粒细胞。肺癌六项：鳞状细胞癌相关抗原4.1μg/L（参考范围0～2.5μg/L），胃泌素释放肽前体70.4 ng/L（参考范围0～68.3 ng/L），其余指标处于参考范围；结核感染特异性T细胞检测阳性；鉴于患者高龄、基础状况差、胸腔积液增多及胸膜增厚原因不明、肺癌标志物稍高，不排除恶性肿瘤可能；2020-05-09正电子发射计算机断层显像（PET-CT）示：（1）左侧胸膜增厚，代谢增高；心包稍增厚，代谢增高；上述考虑炎性（结核病？）并左侧胸腔及心包少量积液。（2）慢性支气管炎；双肺结节影，代谢不高，考虑炎症。（3）右侧锁骨区、双侧腋窝、双肺门及纵隔淋巴结炎性增生。予以胸腔闭式引流，抗感染药物头孢他啶2.0 g、1次/12 h(2020-05-04至2020-05-09），效果欠佳；调整抗生素为莫西沙星0.4 g，1次/d(2020-05-10至2020-05-16）、哌拉西林他唑巴坦3.375 g，1次/8 h(2020-05-10至2020-05-19）。2020-05-12胸腔积液m NGS结果（由北京金匙基因科技有限公司提供）示未检出病原微生物，见表1；2020-05-19复查胸部CT示：左侧胸腔积液较前吸收，左肺复张，左侧胸膜增厚，见图1E～H，临床高度怀疑结核分枝杆菌感染，再次送检外周血进行m NGS，2020-05-19回报检出结核分枝杆菌复合群（Mycobacterium tuber-culosis complex，MTBC）及堪萨斯分枝杆菌，见表1，考虑结核分枝杆菌及NTM混合感染，转传染病医院进一步治疗。