《表1 运用5WHY分析法找根本原因》

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《运用根因分析法降低无菌器械管理问题发生率》


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5WHY从三个层面来实施:第一,为什么会发生,即从“制造”的角度。第二,为什么没有发现,即从“检验”的角度。第三,为什么没有从系统上预防事故,即从“体系”或“流程”的角度。每个层面连续5次或N次的询问,得出最终结论。只有以上三个层面的问题都探寻出来,才能发现根本问题,并寻求到解决方案,运用5WHY分析法找根本原因见表1。