《表1 各失效环节RPN值对比》

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《医疗照护的失效模式与效应分析在降低眼科手术室锐器伤中的应用效果》

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HFMEA小组成员采用头脑风暴法，针对手术流程中的每一个步骤列出所有可能导致锐器伤发生的失效模式，分析潜在失效原因及影响，并独立对每个失效模式进行风险优先指数（risk priority number，RPN）评分。HFMEA在质量管理中应用的关键是计算出RPN，计算时必须考虑的因素包括[13]发生的可能性（occurrence，O），1分为非常不可能发生，10分为非常可能发生；侦测的可能性（detection，D），即失效发生后被发现的可能，1分为非常可能被及时发现，10分为非常不可能被及时发现；严重程度（severity，S），失效发生可能导致的后果，1分为不严重，10分为非常严重（甚至导致病人死亡）。其计算公式是:RPN=O×D×S，最低值为1×1×1，最高值为10×10×10=1 000，数值越大表示失效模式的安全隐患越大，需要采取措施改善，防范风险[14]。由每位团队成员对失效模式进行打分，取每项的平均值，即为该失效模式的RPN[15]，根据RPN排序确定改进的轻重缓急程度，制定改善措施。一般失效模式的RPN值>125，该模式就有必要采取措施进行改造。同时，如果S>9或10，此模式也必须立即进行改进[16]。干预前，对各环节的RPN评价结果见表1。