《续表2 脑卒中个案管理师工作职责》

  提示：宽带有限、当前游客访问压缩模式

本系列图表出处文件名：随高清版一同展现

《脑卒中个案管理师准入标准和工作职责方案的构建》

1. 获取 高清版本忘记账户？点击这里登录

1. 下载图表忘记账户？点击这里登录

本研究个案管理师创新性应用了出院准备计划，促进了院内治疗、院外随访的有效衔接，体现了脑卒中全程管理特点。并应用护理程序，采用有目的、有计划的步骤和行动将个案管理落实于临床护理实践。（1）评估。目前医护人员对卒中患者的危险因素、并发症、康复缺乏足够的重视和管理[5-6]，卒中患者对以上内容的知晓率普遍偏低[22]。而患者住院至出院全程对卒中知识和持续的心理支持有强烈需求[23-24]。因此，个案管理师以脑卒中患者的“危险因素、专科情况、教育需求、心理社会支持需求”为切入点，从患者入院即实施准确、全面、动态的评估，并根据结果为其制订有效的干预措施，贯穿全程，满足患者的多重照护需求。（2）计划。有研究[23]指出，卒中患者在住院期间，有学会快速识别、紧急处理卒中、了解治疗方案、获得早期康复知识和人文关怀的需求；回归家庭后，有适应家庭环境、获得正确康复信息及资源、随访、持续心理社会支持、重新规划人生的需求。为了使患者获得从医院照护环境顺利过渡到家庭的能力，个案管理师从患者住院期间即有针对性地制订能让患者和家属掌握各种卒中危险因素、并发症、康复知识和技能的出院准备计划，通过“与个案管理团队确定护理问题”“与患者、家属合作，参与制订个案管理计划”，帮助患者学会自我管理，提升家属照护能力。患者出院后，个案管理师定期随访，监测、评估患者的疾病管理情况，并给予及时的指导，以保证患者获得连续专业的康复护理指导。（3）实施。本研究个案管理师的一个最重要特征在于充分利用“监测、教育、领导、协调、咨询、支持”来督促计划的落实，使患者获得自我管理的知识和技能，促进健康行为的转变和医疗资源的获取。与美国个案管理师认证委员会[15]要求一致。2015年《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）》[16]强调拓展护理领域，向家庭、社区和社会延伸。因此，本研究个案管理师为患者提供长期照护保险、残疾人保障法、相关慈善机构等信息咨询，以充分调动患者家庭、社会力量。（4）评价。国外大量研究[6，25-28]表明，个案管理模式在提高脑卒中患者临床疗效和满意度上发挥了重要作用。包括促进患者神经功能的恢复，提高用药依从性和改善血管危险因素情况，同时有效减少卒中患者的再入院，降低反复住院医疗成本。因此，本研究从患者的“疾病管理”“疾病负担”和“主观感受”3个立体维度上，多指标全方面动态评价患者管理效果，及时发现并处理患者存在的问题，从而最大限度地促进患者预后良好，充分发挥个案管理师的岗位优势，实现优质护理。