《表3 病历质控中的缺陷列表》

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《临床医生质控员病历质量质控大赛结果分析与改进措施》

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病历质控实操试卷设计时，我们设计错误30个。就入院记录、出院记录和病程记录而言，检出率比较高的是:主要诊断选择错误、遗漏诊断、首次病程记录超时、缺输血病程记录；而未检出比例比较高的是:内容记录简单、遗漏、矛盾、不规范、复制粘贴等细节问题。首页检出率比较高的是:主要诊断选择错误、遗漏诊断、抢救次数填写；未检出的错误比较高的是:未发现离院方式错误、操作未填写。此外，缺输血疗效评估、抢救记录未记录抢救人员、首次病程记录诊断依据过于简单等问题未检出率也较高。急诊病历不需要术前小结和术前讨论，仍有超过半数的医生认为需要此两项内容，见表3。