《表1 各项临床指标在Child-Pugh肝脏疾病严重程度记分与分级中的标准》

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《结核病并发药物性肝损伤的诊治》

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注Child-Pugh分级:A级，5～6分；B级，7～9分；C级，10～15分

治疗结核病并发肝脏基础疾病时仍要遵循结核病基础化疗原则，但需强调在治疗前评估患者的肝脏功能，应避免遴选可致肝损伤的多个药物联合应用，降低重度DILI的发生。慢性肝脏疾病患者在抗结核治疗过程中DILI的界定非常困难，其原因是很难除外肝脏基础疾病本身所导致的肝损伤。因此为减少DILI的发生，在接受抗结核治疗前，应根据Child-Pugh评分法[24]评估患者的肝功能（表1），根据评估结果推荐治疗方案如下:（1）稳定期:评分≤6分，推荐含2种肝毒性药物的治疗方案，避免选用吡嗪酰胺（PZA）:（2）进展期:评分7～9分，推荐仅含1种肝毒性药物的治疗方案，利福平（RFP）优于异烟肼（INH），禁用PZA；（3）极度进展期:评分≥10分，仅能选用不含肝毒性药物的治疗方案，可选用链霉素（Sm）或阿米卡星（Am）、氟喹诺酮类和乙胺丁醇（EMB）等药物，疗程18～24个月。在治疗时还需要注意以下几点:（1）明确诊断，合理选药。对于肝脏基础疾病及HBV携带者，尤其是肝功能异常的结核病患者，首先要积极抗病毒治疗8～12周，争取明显降低HBV的DNA滴度，直至阴转；如果是营养不良或酗酒、接触有毒有害物质等导致的，要同时加强营养支持疗法、戒除饮酒、远离有毒有害物质的环境，待肝功能恢复正常后再选用抗结核药物。（2）开始宜小剂量使用抗结核药物，必要时进行血药浓度监测，做到给药方案个体化。（3）注意药物间相互作用，特别注意避免同时使用具有肝毒性的药物，如中药雷公藤、抗肿瘤药物（烷化剂）、抗真菌药物（两性霉素B）等。（4）在合理选用抗结核药物的同时进行必要的保肝和营养支持治疗。