《表2 他莫昔芬引起血栓的个案报道》

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《癌症患者高凝状态致脑梗死二例并文献复习》

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病例2为中年女性，急性起病，以眩晕为首发症状，随后出现一侧肢体无力、麻木。颅脑MR检查可见右顶叶出血性梗死灶及双侧额顶叶散在多发微出血。颅脑CT静脉成像示静脉窦及左侧颈内静脉窦血栓形成可能，而SWAN序列邻近侧脑室周围多发迂曲血管影考虑为代偿血管。患者腰椎穿刺查脑脊液压力为250 mmH2O，恰为临床诊断颅内压增高界限值，眼底检查未见视乳头水肿，故诊断静脉窦血栓继发颅内压增高证据欠充分。结合其局灶神经系统表现及凝血指标异常，最终临床诊断为孤立性皮层浅静脉血栓。颅内静脉血栓包括静脉窦血栓、大脑深静脉血栓及皮层静脉血栓3类，以静脉窦血栓最为常见。皮层静脉血栓临床表现往往缺乏特异性，可表现为头痛、呕吐、局灶性神经功能缺损、癫痫、意识障碍等，MR影像可见近皮层病灶。由于病变为小血管的分支，MR静脉成像及CT静脉成像多无异常发现。数字减影血管造影可见静脉部分或完全缺损，甚至也可无阳性发现。本病一般存在诱因，多与高凝状态有关[14]。该患者有乳腺癌病史及他莫昔芬用药史，可能存在两种引起高凝状态的机制。由于其肿瘤病情相对稳定，进而推测他莫昔芬导致的高凝状态诱发皮层静脉血栓为主要原因。患者既往应用他莫昔芬后出现左侧腘静脉血栓，更支持其对该药所致高凝状态易感。他莫昔芬为非类固醇类抗雌激素药物，用于雌激素受体阳性乳腺癌患者的内分泌治疗，其通过与雌激素受体结合，抑制雌激素促肿瘤增殖作用。研究发现，他莫昔芬可通过影响蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ的活性而引起高凝状态，增加血栓事件发生风险[15]。他莫昔芬促凝继发的血栓事件主要累及静脉，也可累及动脉。除了作用于肢体大血管，也可发生于心、脑、肝等重要脏器血管。治疗上主要采取低分子肝素及华法林抗凝、rt-PA或尿激酶溶栓以及手术切除血栓。同时，在评估患者肿瘤原发病的前提下，停用他莫昔芬，或应用芳香化酶抑制剂如阿那曲唑替代。具体个案报道[16-29]汇总见表2。