《表1 患者用药与CsA血药浓度情况》

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《1例异基因造血干细胞移植术后抗真菌与免疫抑制治疗药学监护》

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注:*项下单位为mg/kg时代表24 h静脉泵入，单位为mg时代表口服给药，12 h 1次。#项下泊为泊沙康唑，用法为200 mg，口服，每日3次；伏为伏立康唑，每次200 mg，静脉滴注，12 h 1次；伊为伊曲康唑，每次100 mg，口服，每日3次。

移植前1周予口服泊沙康唑（200 mg每日3次）预防侵袭性真菌感染。患者体质量74 kg，移植前1 d予静脉24 h持续泵入CsA 3 mg/（kg·d）（目标血药浓度300～400 ng/mL），口服吗替麦考酚酯500 mg（每12 h1次）预防GVHD，次日行异基因造血干细胞移植。移植当日患者CsA血药浓度为293.2 ng/mL，移植后7 d患者CsA血药浓度（239.1 ng/m L）仍未达到目标浓度，第8天CsA给药剂量增至3.4 mg/（kg·d），且停用泊沙康唑换静脉滴注伏立康唑0.2 g（每12 h 1次）。患者CsA血药浓度升高，且超过目标值，CsA给药剂量降至3 mg/（kg·d），CsA血药浓度仍持续升高，予密切监护并根据CsA血药浓度调整给药量。患者最高血药浓度达965.5 ng/m L，给药剂量降至2 mg/kg，5 d后血药浓度为565.8 ng/mL，改静脉泵入CsA为口服给药100 mg（每12 h 1次，目标血药浓度200～300 ng/mL），预防性抗真菌药调整为伊曲康唑口服液100 mg（每12 h 1次），详见表1。患者CsA血药浓度稳定，一般情况可于移植后41 d出院，嘱定期复查CsA血药浓度。患者接受异基因造血干细胞移植后未出现发热、感染，未接受其他抗菌药物治疗，转氨酶、胆红素、肌酐清除率无异常。