《表1 0 调研地区大病保险起付线、分段报销比例、封顶线》

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《统筹城乡居民大病保险制度效应研究》

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那么，统筹模式是如何对大病保险制度效应和健康公平产生影响的呢？我们可以从不同模式的分配基础、资金筹集、分配途径上找到一些答案。从分配基础、资金筹集上看，贵阳市“一制两档模式”将分配基础城乡居民划分成了城镇居民、农村居民两个群体，采用分档筹资方式进行筹资并分设了两个大病医保基金池。黔西南州“一元制模式”的分配基础城乡居民无身份差异，打破城乡二元分割通过等额筹资的方式建立了统一的大病医保基金池。两者相比较而言，贵阳市人群分割、分类筹资的基金池存在着规模小、覆盖人群窄、丰欠不均和抗风险能力弱的问题，黔西南州城乡统筹的统一基金池互助共济能力和抗风险能力更强，更有利于发挥医疗保险的正向分配效应。实地走访中，笔者从管理部门了解到贵阳市一档基金池的运营一直较为紧张、但二档基金池的结余较多，大病保险基金使用效率低、资金闲置的同时减弱了医疗保险的分散风险能力。分配途径上，贵阳市、黔西南州分别采用了城乡差异化的补偿制度、政策统一的补偿制度，报销政策有着明显不同（见表10）。起付线设置上，贵阳市考虑到了本市城镇居民、农村居民人均可支配收入差距的实际，设置了相差8000元的两档起付线，但这一看似合理的设计存在着明显的漏洞———城镇居民较高的起付线设置，会让一定数量的城乡低收入人群受益较少甚至是被排除在大病医保补偿之外，这会弱化起付的统一公平性并缩小政策受益人群覆盖面。较之贵阳市，黔西南州统一且相对较低的起付线既能保证门槛公平，又能使政策受益人群覆盖面更大，使更多的城乡低收入人群被吸纳进入制度保障之中并从中受益。从分段补偿报销比例上看，黔西南州整体上高于贵阳市，患者1万5千元～15万元区间内的合规医疗费用在黔西南州可以得到更多的医保基金补偿。同时，黔西南州对州内二级（含二级）以下协议医疗机构就医大病患者分段报销比例再提升5%的措施，让很多卫生现金支付能力弱、“大病不出县”的低收入家庭、农村居民家庭在医保补偿中更多受益，有力地提升了大病保险制度的正向分配效应。贵阳市城乡两档分段累计报销金额不同、报销比例不同，对农村居民的政策倾斜在实践中没有产生让农村居民整体比城镇居民在城乡统筹中多受益的政策目标，弱化了大病保险的制度效应；封顶线设计上，贵阳市两档封顶线存在着很大的差异，这会导致当地12万以上医疗费用的城镇居民、农村居民患者补偿公平性上存在一定的问题。黔西南州则是采用了统一的封顶线，较好地兼顾了城乡公平。调研地区的实践证明统筹模式影响了制度效应和健康公平，黔西南州“一元制模式”产生了更为正向的制度效应，更好地改善了不同身份、不同收入水平人群间的健康公平。贵阳市“一制两档模式”的低层次统筹制度设计，削弱了大病保险在促进健康公平上所能发挥的作用。