《表1 肾功能指标变化情况》

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《临床药师参与1例感染性心内膜炎患者万古霉素个体化给药药学实践》

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患者，男，50岁，体质量62 kg，4个月前受凉后出现发热（最高39℃），伴畏寒、头昏，同时出现活动后气促，上述症状反复，当地医院就诊考虑“败血症”，予以抗感染治疗后病情好转，就诊过程中体检发现心脏杂音，心脏彩超示“室间隔缺损”，因感染暂未行手术治疗。于入院前3天，患者突发头晕、黑、晕厥，床旁心电图示三度房室传导阻滞，予安置临时起搏器，现为进一步治疗就诊于我院。心脏彩超示主动脉瓣赘生物生成。入院诊断为:感染性心内膜炎；二尖瓣关闭不全；三尖瓣关闭不全；败血症。入院后第3天在全身麻醉状态下行主动脉瓣赘生物清除术、室间隔穿孔修补术、人工二尖瓣置换术、人工主动脉瓣置换术、三尖瓣成形术、永久起搏器置入术。术后予万古霉素抗感染及强心利尿等对症支持治疗。入院第6天，患者出现发热，咳嗽咳痰，有咯血伴少许血凝块，阵发性咳出少许血性黏痰。白细胞计数25.89×109个/L、中性粒细胞百分数95.3%、C反应蛋白187.0 mg/L、降钙素原1.65 ng/mL，均较前明显升高；痰涂片见少量革兰阳性球菌。患者血培养提示MRSA。请临床药师会诊后，抗感染方案调整为万古霉素1 g（每日2次）+利福平0.6 g（每日2次）+阿米卡星0.4 g（每日1次），静脉滴注。入院第9天，患者当日液体总摄入量为2 850 m L，尿量由术后的1 600～2 000 mL降至600 mL，查肾功能，血肌酐175.2μmol/L，计算肌酐清除率为39.10 m L/min。再次请临床药师会诊，临床药师和医师沟通后，建议停用阿米卡星，同时行万古霉素血药浓度监测，并根据肌酐清除率和血药浓度监测结果调整万古霉素剂量。患者经19 d的治疗后，血培养转阴，感染得到控制，肾功能逐渐好转，转当地医院继续治疗。肾功能指标变化情况见表1。