《护士警钟 护理差错事故析疑》求取 ⇩

一、三腔管压迫止血引起严重并发症1

二、静滴垂体后叶素渗漏致局部组织坏死1

1 内科1

三、多发性大动脉炎误诊护理教训2

四、哮喘持续状态病人因脱水导致窒息3

五、鼻导管吸氧引起皮下气肿3

六、置双囊三腔管引起窒息4

七、自发性肝癌破裂误诊为低血糖4

九、低钠引起再昏迷5

八、对心脏病患者病情观察不注意而致死亡5

十、经动脉取血诱发心绞痛6

十一、氨茶碱治疗量静脉注射致死6

十二、翻身致呼吸心跳骤停7

十三、肱动脉穿刺引起正中神经损伤7

十四、3例冠心病猝死病人护理教训8

十五、插胃管导致心搏骤停9

十六、血液透析引起体重增加9

十七、血液透析发生气栓10

一、小夹板使用不当引起严重并发症11

2 外科11

二、锁骨下静脉穿刺全段射管误入静脉内12

三、全麻后护理不当致窒息死亡的教训12

四、止血带绑扎过久至缺血性肌挛缩及部份组织坏死13

五、经尿道前列腺电切术后排便引起猝死13

六、衣袖过紧输液致双手坏疽13

七、腭肿瘤术并发心肌梗塞14

八、钢板折断的教训14

九、肠扭转术后发生广泛性肺栓塞教训15

十、护理不当致肾穿刺术失败15

十二、插胃管持续引流引起环杓关节脱位及声音嘶哑16

十一、颈外静脉插管并发颈部严重皮下气肿16

十三、术后胃管拔出困难17

十四、全静脉营养治疗引起上腔静脉栓塞性静脉炎17

十五、严重电击伤后期继发性出血致休克18

十六、硬膜外腔注射大剂量吗啡的反应18

十七、芬太尼引起再发呼吸抑制19

十八、锁骨下静脉置管脱入心脏20

十九、股骨干骨折术后突发急性心肌梗塞20

二十、食管癌术后病人发生吸入性肺炎21

二十一、使用呼吸机过程中发生严重窒息21

二十三、下肢外伤清创不彻底致高位截肢22

二十二、脑室引流瓶放置不当引起小脑上疝22

二十四、因吸痰引起鼻衄致气管阻塞23

二十五、老年肠道准备失误23

3 妇产科24

一、外用硫磺软膏引起接触性皮炎、先兆流产24

二、宫角妊娠后二次人流漏吸24

三、1例宫外孕误诊为急性胃肠炎25

四、利凡诺致过敏休克25

六、会阴撕裂伤26

五、乙醚致粘膜皮肤过敏26

七、阴唇撕裂伤合并会阴血肿误诊为肛旁挫伤27

八、1例误将胎盘脐带血行交叉配血的教训27

4 儿科29

一、颈外静脉穿刺引起呼吸、心跳骤停29

二、1日连续发生9例输液反应29

三、新生儿辐射式抢救台使用不当发生意外30

四、喂养不当引起的窒息原因分析30

七、股静脉穿刺诱发喉痉挛致死31

八、护理新生儿用热水袋保暖致大面积烫伤31

六、产科喂奶姿式不当致婴儿死亡31

五、新生儿脐带出血致死31

九、新生儿滥用解热药中毒致死32

十、驱绦虫经验教训32

十一、婴儿青霉素过敏反应32

十二、睡眠状态下喂药致婴儿窒息33

十三、未按时服药致病情反复33

十四、因股静脉穿刺而致出血死亡33

十五、新生儿酒精擦浴降温致死34

十六、脐带帽勒紧脐轮致脐轮感染坏死34

十八、卡介苗误注皮下致脓肿35

十七、接种乙脑疫苗引起过敏性休克35

十九、新生儿硬肿症并肺出血死亡36

二十、蛔虫引起气管切开患儿呼吸困难36

二十一、1例小儿结肠灌洗肛管滑入直肠36

二十二、暖箱干热致新生儿脱水37

二十三、肾病综合征股静脉采血导致动脉栓塞37

二十四、误种卡介苗导致炎症反应37

二十五、钩端螺旋体疫苗致敏38

5 五官科39

一、气管切开术后导管断落致呼吸困难39

二、气管切开术后病人并发肺不张2例39

三、白内障手术前后护理不当引起并发症39

五、气管切开术后护理不当造成死亡40

四、针头从气管套管处脱落入气管内40

六、的卡因表面麻醉引起角膜上皮水肿41

七、眼科病人由于护士观察疏忽致尿毒症41

八、外用双氧水引起过敏性休克41

九、橡胶胃管留置致声带麻痹42

十、球结膜下注射药液误入前房43

十一、使用气管套囊导致气道阻塞43

十二、气管切开后痰血痂脱落致左肺不张43

十三、滴鼻净过量致高血压脑病43

二、饮食护理失当45

6 综合类45

一、心理护理不当引起的意外45

三、输液微粒引起热原反应46

四、55例住院精神患者自杀死亡的护理教训46

五、呼吸复苏管理中的意外死亡47

六、KTH-2型呼吸机活瓣故障致高碳酸血症47

七、精神病患者消极意外死亡教训47

八、金铂纸包装药片误入支气管48

九、医源性(体位性)心跳呼吸骤停48

十、硬膜外腔注入吗啡引起褥疮49

十二、变动体位致脑疝50

十一、吸引器贮液瓶崩裂的教训50

十三、蛔虫引起窒息51

十四、心肌梗塞患者拔牙致心跳、呼吸骤停51

十五、医源性局限性肢体坏死的预防与处理52

7 手术室53

一、橡皮止血带致指神经挫伤53

二、手术中压肠板遗留腹腔53

三、误用新洁尔灭泡器械液冲洗伤口53

四、大隐静脉输液障碍所致下肢高度肿胀54

五、手术患者肢体受压致局部循环受阻54

七、静脉麻醉药物血管外渗漏致全麻苏醒延迟55

六、福尔马林致患者烧伤55

八、新洁尔灭应用教训56

九、测血压引起桡神经损伤56

十、侧卧位手术引起桡神经损伤57

十一、术前小儿坠床导致硬膜下血肿58

十二、全麻插管患者因麻药输入时间不当造成呼吸、心跳骤停58

十三、术中利多卡因致过敏性休克59

十四、高频电刀致患者烧伤59

十五、压迫引起腓总神经麻痹60

十六、T62型电动气压止血带引起血水泡60

十八、止血带松解后引起全身严重反应61

十七、纤维支气管镜检查引起心跳骤停61

十九、术后患者引流管护理失误62

二十、氯胺酮γ-羟基丁酸钠全麻后出现痉挛窒息63

8 急诊科64

一、抢救敌敌畏中毒患者洗胃时出现故障64

二、洗胃机洗胃致胃破裂64

三、肌注致坏死性筋膜炎65

四、洗胃致水中毒死亡65

五、插气管导管致胃管压迫66

六、金黄色葡萄球菌毒素所致毒性反应66

八、误服高锰酸钾致口腔、胃粘膜灼伤67

七、腰椎封闭致死67

9 血液类69

一、Rh抗E抗体引起输血反应69

二、输入家用电冰箱冷冻室存放的血液引起轻度溶血反应69

三、输血后延缓性溶血反应70

四、对1例自身免疫性溶血性贫血存在高冷凝集素患者的输血护理教训70

五、冻干血浆过敏反应71

六、自血回输疗法采血时发生空气栓塞71

七、输血遇寒冷血球凝集72

八、孕妇输血致过敏性休克72

十、警惕血型变异73

九、配血液透析液不当致死73

一、输氧意外75

二、颈内静脉穿刺置管并发空气栓塞75

10 操作类75

三、颈内静脉穿刺插管术引起血胸76

四、一次性导尿过多致膀胱出血76

五、锁骨下静脉穿刺射管术引起并发症77

六、静脉推注美蓝致患者死亡77

七、静脉推注50%葡萄糖液漏引起骨筋膜室高压症78

八、肌肉注射阿托品用量错误引起中毒78

十、静脉推注碳酸氢钠致左足背组织坏死79

九、误用中分子右旋糖酐79

十一、胃管误插入气管80

十二、挤压膀胱排尿致膀胱破裂80

十三、静脉滴注多巴胺引起局部织缺血坏死80

十四、注射硫喷妥钠引起局部反应81

十五、桡动脉注射高渗糖致Volkmann氏肌挛缩81

十六、颈外静脉插管断管82

十七、针梗脱离针栓落入胸腔82

十八、锁骨下静脉穿刺致液气胸83

十九、颈动脉注射引起一过性脑缺血发作83

二十、静脉推注氨茶碱致呼吸骤停84

二十二、误用进口急救药85

二十一、口服泼尼松诱发精神失常85

二十三、弗雷氏导尿管致前列腺出血再次手术的教训86

二十四、静脉注射高渗糖致尺、桡、正中神经损伤86

二十五、动静脉留置针脱落入颈外静脉内86

二十六、连续5次头静脉注射高渗葡萄糖致静脉栓塞87

二十七、中心静脉插管导管断入上腔静脉87

二十八、氢化考的松注射液静脉推注引起中毒88

二十九、肌注后下肢瘫痪并反射性血管痉挛88

三十一、女性导尿失误89

三十、因液电效应膀胱碎石术引起电击休克89

三十二、19例较大输液反应的教训90

三十三、大剂量去甲肾上腺素静脉推注致急性肾功能衰退90

三十四、使用鼻导管输氧而误伤咽旁间隙91

三十五、1例因吸痰引起鼻衄致气管阻塞92

三十六、颈静脉穿刺引起严重血肿93

三十七、误输高浓度钾盐的教训94

三十八、静脉滴注复合氨基酸引起局部组织坏死95

三十九、颈外静脉穿刺并发症95

四十一、臀部肌肉注射意外96

四十、静脉穿刺渗漏性损伤96

四十二、输液反应抢救失败97

四十三、因灌肠引起水中毒97

四十四、静脉穿刺口被厌氧菌侵入致气性坏疽98

四十五、成人静脉穿刺常见的失误98

四十六、静脉滴注白蛋白引起休克99

四十七、误用阿拉明引起高血压危象-过性血尿99

四十八、痰块堵塞气管插管致心跳骤停100

四十九、查对不严致输液反应100

五十、1例输液时在静脉上端采血标本的教训100

五十二、胃管未插入胃中而达不到胃肠减压造成诊断困难101

五十一、尿潴留压腹排尿引起血尿101

五十三、臀部肌肉注射维生素B1、B6、B12、ATP、辅酶A、细胞色素C、胎盘组织液、胎盘球蛋白引起注射性瘫痪102

五十四、对精神病人饮食护理不当造成病人死亡102

五十五、误用乙醚作普鲁卡因皮试103

五十六、左臀部皮下钙石103

五十七、静脉内断针104

五十八、5%碳酸氢钠外渗引起皮下坏死104

五十九、锁骨下静脉长期留管致肺栓塞105

六十、静滴细胞色素C，更换不同批号药品应重做过敏试验106

六十一、气管切开护理不当致气管、食管瘘死亡106

六十三、低钾病人静脉推注氯化钾致烧灼样疼痛107

六十二、“安全约束”不当致臂丛神经损伤107

六十四、消毒剂误入口108

六十五、颈外静脉穿刺引起呼吸心跳骤停108

六十六、1例重症药疹患者因处理不当致皮肤糜烂、渗水109

六十七、多发性大动脉炎误诊的护理教训109

六十八、肌注硫酸镁致局部脓肿110

六十九、长期肌肉注射致局部组织溃烂110

七十、痰堵塞气管导管引起呼吸停止111

七十一、静脉滴注复合氨基酸引起局部组织坏死111

七十二、高渗液静脉渗漏112

七十五、呼吸机部件装错致心跳骤停113

七十三、锁骨下静脉插管致断管113

七十四、锁骨下静脉插管引起胸腔积液113

七十六、颈内静脉穿刺致心跳呼吸骤停114

七十七、胃管误入气管内致死115

七十八、肌肉注射致皮下异物形成115

七十九、1例子宫内膜腺癌并糖尿病患者术中发生褥疮115

八十、咽鼓管吹张术致严重皮下气肿116

八十一、1次导尿过多致心跳呼吸骤停117

八十二、早产儿便秘行灌肠致肠破裂118

八十三、3例误用颜色相同药物119

八十四、静脉滴注氯化钾外漏致皮肤坏死121

八十五、胃大部切除术后食物过敏致吻合口水肿122

八十六、孟氏液致胃管滞留123

八十七、臂丛神经麻醉致重度继发性气胸124

八十八、婴儿静脉留置套管针输液致局部组织坏死125

八十九、护理不当致T型管引流梗阻14例报告126

九十、雾化吸入引起新生儿窒息127

九十一、人工呼吸器同步辅助呼吸发生右肺萎陷2例129

九十二、翻身致肱骨骨折130

九十三、颅脑外伤昏迷并发绿脓杆菌性角膜溃疡130

二、硫酸链霉素皮试过敏反应132

一、静脉滴注多巴胺、复方丹参液引起静脉炎132

11 药物类132

三、静脉推注速尿引起死亡133

四、青霉素过敏反应所致的教训133

五、注射抗狂犬病血清引起血清病134

六、滴鼻眼净中毒134

七、静脉滴注甲硝唑(灭滴灵)出现精神症状及尿潴留135

八、青霉素过敏性休克的启示135

九、肌注阿托品引起青光眼136

十、肌肉注射α-糜蛋白酶过敏死亡136

十二、青霉素过敏表现为急性肺水肿137

十一、硝苯吡啶致严重低血压休克137

十三、静脉推注射地塞米松引起严重虚脱138

十四、板蓝根注射液引起过敏性反应138

十五、口服甘露醇清渚肠道引起发热反应139

十六、肺心脑病应用安定死亡139

十七、雾化吸入庆大霉素致急性肺水肿140

十八、药源性食道损伤140

十九、复方丹参注射液引起药物性皮炎141

二十、静滴丝裂霉素后引起迟发性皮肤坏死141

二十二、静脉使用乙胺碘呋酮引起心跳呼吸停止142

二十一、服用氯丙嗪出现低钾麻痹142

二十三、罂粟碱与复方丹参注射液合用致药液浑浊143

二十四、先锋霉素致过敏性休克143

二十五、口服烟酸引起过敏反应143

二十六、低分子右旋糖酐引起暴发性溶血144

二十七、外用水杨酸钠吸收中毒144

二十八、静脉注射阿托品致孕妇中毒145

二十九、肌肉注射杜冷丁出现呼吸窒息145

三十、普奴卡因致反应性精神异常146

三十一、静脉输注白蛋白引起肝硬化病人消化道出血146

三十三、酚妥拉明引起过敏反应147

三十二、草乌治疗量致室性心律失常147

三十四、以剧烈腰痛为前症状的过敏反应148

三十五、西米替丁引起舌部固定性药疹148

三十六、口服泼尼松诱发精神失常148

三十七、注射止血敏引起过敏反应149

三十八、长时间静脉滴注阿拉明引起组织坏死149

三十九、右旋糖酐铁致严重过敏反应149

四十、使用4%阿托品眼膏引起心电图改变150

四十一、破伤风抗毒素皮试发生过敏反应150

四十三、氯霉素过敏性休克151

四十二、静滴正肾上腺素引起局部及远端皮下组织坏死151

四十四、TAT皮试引起过敏反应152

四十五、结核菌素试验引起晕厥152

四十六、碘油皮内试验引起皮炎152

四十七、注射ATP引起过敏反应153

四十八、红霉素引起过敏反应153

四十九、口服苯巴比妥引起过敏性皮炎154

五十、柔红霉素导致中毒性心肌炎154

五十一、阿斯匹林引起哮喘致死155

五十二、地卡因引起过敏性休克155

五十四、柴胡注射液引起过敏性休克156

五十三、水解蛋白致过敏性休克死亡156

五十五、静脉注射泛影葡胺引起过敏性休克致死157

五十六、阿托品抢救有机磷中毒致急性胃扩张157

五十七、氨苄青霉素静脉点滴致药热反应158

五十八、对青霉素高度敏感的患者在处理中应注意的问题158

五十九、外用氯霉素粉引起过敏性休克159

六十、应用人胎盘白蛋白过敏致死159

六十一、甘露醇中毒159

六十二、慢性粒细胞性白血病患者肌肉注射引起巨大血肿160

六十五、细胞色素丙引起过敏性休克死亡161

六十四、因使用氨苄青霉素不当输液反应161

六十三、静脉滴注过量庆大霉素致严重血尿161

六十六、快速推注葡萄糖酸钙引起心跳骤停162

六十七、丙硫咪唑所致脑疝及过敏性休克162

六十八、干扰素引起罕见的急性炎症反应163

六十九、人血丙种球蛋白引起急过敏性反应163

七十、硫酸小诺霉素致过敏反应164

七十一、苯丙酸诺龙注射后的副反应164

七十二、静脉滴注白霉素致速发型过敏反应猝死164

七十三、狂犬疫苗诱发过敏5例165

七十四、口服果导引起过敏反应165

七十六、先锋Ⅵ可引起幼儿血尿166

七十五、注射伤寒疫苗引起过敏性休克166

七十七、氟桂嗪致过敏性反应167

七十八、静滴复方氨基酸致剧烈腹痛167

七十九、口服氟哌酸致过敏反应168

八十、口服鲁米那引起过敏反应168

八十一、藻酸双酯钠致剥脱性皮炎169

八十二、氧哌嗪青霉素引起过敏性休克170

八十三、复方苯乙哌啶所致急性尿潴留170

八十四、口服干酵母引起过敏反应170

八十七、静脉注射阿糖胞苷过快引起反应171

八十六、消炎痛栓引起虚脱171

八十五、口服麦迪霉素引起过敏反应171

八十八、微量止血敏与肌苷配伍引起热原反应172

八十九、芬太尼致呼吸骤停172

九十、口服复方新诺明引起急性肾衰2例173

九十一、口服消炎痛引起症状性高血压174

九十二、乙酰螺旋霉素致严重表皮松解型药疹175

九十三、口服头孢氨苄致过敏性紫癜175

九十四、脑活素致过敏反应176

九十五、静滴复方氟尿嘧啶多相脂质体诱发肾绞痛5例177

九十六、利多卡因致呼吸骤停178