《表2 患者入院治疗后凝血功能异常指标变化》

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《疑似中药致急性肝衰竭引发中药规范化应用思考》

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患者，女，49岁，已婚，汉族，农民。2015年11月患者主因间断性干咳半个月，上腹胀满伴恶心、呕吐1周入河北医科大学第四医院肿瘤内科。患者主诉入院前半个月因间断性干咳，无痰，就诊当地诊所，给以宣肺止咳自制中药粉剂（具体药物成分不详）治疗；1周后患者无明显诱因出现进行性上腹部胀满，偶有恶心、反酸、呕吐，无腹痛、腹泻等症状，再次就诊当地诊所，给以补中益气丸9 g，口服，3次/d，以及通肠理气自制中药粉剂（具体药物成分和剂量不详）治疗1周；后出现进行性上腹胀痛，尤其是剑突下疼痛，且进行性加重，食欲和体力明显下降，体质量减轻5 kg，为进一步诊治急诊入院。入院查体：体温36.3℃，脉搏80次/min，呼吸20次/min，血压121/71 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），体质量80 kg，身高157 cm，体力状态评分0分；一般情况可，意识清晰，急性病容，表情焦虑，全身皮肤黏膜和巩膜轻度黄染，全身皮肤可见散在新发点状瘀斑，全身浅表淋巴结未触及肿大；胸壁左侧可见一长约20 cm的陈旧性手术瘢痕，左侧乳腺缺如，右侧乳腺正常。腹部膨隆，下腹正中可见一长约2 cm的纵行陈旧性手术瘢痕，无渗血、渗液及新生物形成，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，未见异常搏动；腹软，剑突下约4 cm×4 cm范围可触及轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，无液波震颤及振水音，肝脏肿大，肋下7 cm、剑突下5 cm，肝-颈静脉回流征（-），Murphy征（-），脾脏未触及，肝区轻叩击痛，全腹叩鼓音，移动性浊音（-），肠鸣音减弱，未闻及血管杂音。余查体未见异常。入院诊断：左乳腺浸润性导管癌ⅢC期（pT1N3M0）术后放化疗后肝转移？急性肝损伤（原因待查）；高血压2级；2型糖尿病。血液指标：患者入院至自动出院第5天的血液异常指标变化见表1～4。肿瘤标记物：癌胚抗原（CEA）:144.2ng/ml，铁蛋白：686.1 ng/ml，糖类抗原（CA) 19-9>1 000 U/ml，CA125:301.80 U/ml，CA15-3:66.34U/ml。电解质及肾功能未见明显异常。肝功能检测：乙肝表面抗原0.577 COI，乙肝表面抗体472.500U/L，乙型e抗原0.140 COI，乙型e抗体0.619 COI，乙肝核心抗体0.005 COI，乙肝前S1抗原、甲肝抗体IgM（-），丙肝抗体（-）。胃镜诊断：慢性非萎缩性胃炎，球部多发溃疡。腹部超声：肝内实质回声致密、增强；肝脏多发实性占位（转移？建议结合其他检查）（见图1）；胆囊沉积物。腹部增强CT：肝多发片状低密度影，考虑转移；慢性肝损害；慢性胆囊炎，胆囊结石；腹腔及腹膜后多发增大淋巴结，左附件区软组织影稍多；盆腔积液。比较2015-06-10 CT：乳腺浸润性导管癌术后放化疗后改变；左肺上叶外带炎症；左侧胸膜局限性增厚；右附件区低密度，卵泡？左侧附件区软组织影稍多，卵巢影？盆腔少量积液；颅脑平扫未见异常。综合患者病情、血常规、肝功能、血气分析指标和影像学结果，左乳腺浸润性导管癌ⅢC期（pT1N3M0）术后放化疗后；急性肝衰竭；多器官功能障碍综合征（MODS）（呼吸、肝脏）；乳酸酸中毒；高血压2级；2型糖尿病，给予面罩吸氧、输注冷沉淀、血小板、保肝降酶、保护胃黏膜、抑酸等对症支持治疗，未见明显好转，因呼吸功能障碍，入院第5天转入本院ICU，继续给予保肝、抗感染、抑酸、补液、血管活性药物维持血压及减低胆红素、清除代谢毒素、血浆置换等综合治疗，入院第7天凌晨给予经口气管插管留置，持续呼吸机辅助呼吸和对症支持治疗后，患者病情危重，结合心律情况，给予心肺复苏治疗未缓解，死亡。死亡诊断：左乳腺浸润性导管癌ⅢC期（pT1N3M0）术后放化疗；MODS（呼吸、肝脏、循环、中枢、肾脏、血液）；乳酸酸中毒；高血压2级；2型糖尿病。死亡原因：肝衰竭。