《表1 抗结核药物在TBM中的治疗方案》

  提示：宽带有限、当前游客访问压缩模式

本系列图表出处文件名：随高清版一同展现

《结核性脑膜炎的诊疗进展》

1. 获取 高清版本忘记账户？点击这里登录

1. 下载图表忘记账户？点击这里登录

注:链霉素不再被推荐为药物敏感结核的标准治疗方案药物；注射剂应用在强化阶段，所使用的时间不确定，但2011年WHO指南推荐至少8个月。对于多重耐药的TBM总的治疗时间是不确定的，但至少应该18个月。

在昏迷发作前抗结核治疗是TBM患者最强的生存预测因素。然而，这些药物的最佳组合、剂量、频率和持续时间尚未确定，尽管他们对治疗成功很重要。敏感药物对TBM的治疗是基于对肺结核的治疗方案。WHO建议对所有患者采用相同的治疗方案:利福平、异烟肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇治疗2个月后再用利福平和异烟肼治疗10个月。虽然考虑到这些药物不能很好地穿透血脑屏障（特别是利福平），在脑脊液中的浓度只有血浆中的10.0%～20.0%，但推荐治疗TBM的剂量和频率仍和治疗肺结核一样。一般情况下，儿童每公斤体重比成人需要更高的剂量来达到与成人类似的抗结核治疗效果，这些差异在目前的小儿结核治疗指南中有所提及[22，23]。一个较强的浓度效应关系被发现:较高的利福平暴露与TBM较高的生存率相关，利福平目标暴露的最小值由暴露-反应曲线产生，在接受静脉注射利福平600 mg的患者中，只有38.0%的患者达到利福平的目标暴露值，这表明甚至需要更高的剂量来优化利福平的治疗剂量。更高剂量的利福平（35 mg/kg）已用于肺结核治疗的临床试验中，经过2个月的治疗痰培养转阴率增加[24]。WHO推荐抗结核药物的常用剂量、血脑屏障渗透率及主要的不良反应见表1。乙硫异烟胺比乙胺丁醇或链霉素更能有效穿过血脑屏障，实现高的脑脊液浓度，在一些中心已成为标准TBM治疗的一部分。氟喹诺酮类药物莫西沙星和左氧氟沙星均具有良好的脑脊液渗透，对结核杆菌具有高度的抗菌活性。2016年在越南的一项研究中发现，左氧氟沙星作为第5个药物与高剂量的利福平和乙胺丁醇合用未能提高生存率。然而，如果是由对异烟肼耐药的细菌引起的疾病，左氧氟沙星的强化治疗与存活率显著增加有关[25]。也有研究[26]表明可以通过使用吡嗪酰胺来降低异烟肼耐药对生存负面效应的影响。利福平和异烟肼多药耐药使TBM患者的病死率>80.0%[26，27]。多药耐药结核发病率在全球不断上升，患者死亡的主要原因是无法检测药物耐药情况，导致不能快速地调整抗结核治疗方案。GeneXpert MTB/RIF能在同一天检测利福平耐药菌，便于在某些患者中及时更换到二线抗结核药物。由于在脑脊液中检测的灵敏度较低（50.0%～60.0%），即使使用GeneXpert检测其效果也不是很满意。治疗多药耐药TBM的最佳方案尚不清楚，但是，在获得更多的数据之前，WHO推荐的治疗多药耐药结核药物（氯法齐明、对氨基水杨酸）可以参考，但疗效尚不肯定。值得注意的是，一些二线抗结核药物有良好的脑脊液渗透率，包括氟喹诺酮类、乙硫异烟胺、环丝氨酸、利奈唑胺；吡嗪酰胺和高剂量异烟肼，通常被加到二线抗结核治疗，也有很好的脑脊液渗透率。