《表2 患者异常指标检查结果》

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《临床药师对1例青霉素过敏的坏死性筋膜炎合并糖尿病患者的药学实践》

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注：“↑”为高于正常范围，“*”为未检测

患者NF实验室风险指征（Laboratory risk indicator for necrotising fasciitis，LRINEC）评分7分，入院第1天行脓肿切开引流术，见大量灰绿色脓液及黑灰色坏死组织，经手术探查修正诊断为NF。初始治疗抗感染欲给予头孢哌酮舒巴坦钠，药师建议给予注射用亚胺培南西司他丁钠（商品名：泰能）1 g，bid，临床医师采纳；经会诊讨论建议给予胰岛素泵（赖脯胰岛素注射液）皮下注射进行降糖治疗，根据血糖情况实时调整用量。第3天患者精神、睡眠较差，术区渗出液较多，脓腔内可见大量脓液以及坏死组织；体格检查：体温39.2℃、日间脉搏110次/min、呼吸18/min、血压128/70 mmHg、夜间脉搏150～160次/min；入院时脓液培养显示，肺炎克雷伯菌亚种+，无乳链球菌（B群）++；此时患者虽中性粒细胞比率（76%）、嗜酸性粒细胞比率（1.2%）均高于正常值，但WBC (5.98×109L-1）趋于正常值。由于患者初期抗感染治疗72 h后血象呈下降趋势，结合药敏试验（除天然耐药）结果[肺炎克雷伯菌肺炎亚种（+），无耐药；无乳链球菌B群（++），环丙沙星最小抑菌浓度（MIC）≥8μg/m L、左氧氟沙星MIC≥8μg/mL、莫西沙星MIC为4μg/m L、克林霉素MIC为1μg/mL，其他均敏感]，决定继续使用注射用亚胺培南西司他丁钠进行抗感染治疗。复测心电图提示：快速心房颤动伴室内差异性传导和ST-T改变。由于患者病情加重，首次给予酒石酸美托洛尔片，25 mg，tid，口服。第4天换药时经医师手指探查发现，患者患处脓腔内形成多处远端走行的窦道，腹股沟处皮肤溃烂，可见皮下积脓；第5天上午全身麻醉下行坏死组织清创术，手术顺利，由于患者餐后血糖控制不理想，下午经会诊后首次给予阿卡波糖片50 mg，tid，降糖治疗。第10天，患者患处肿胀明显减轻但渗出液仍较多，实验室检查：WBC 6.76×109L-1、中性粒细胞比率75.8%、HBG 99g/L、白蛋白31.9 g/L，停用泰能，再次做创面分泌物培养，等待微生物培养及药敏试验结果进行评估选药，期间换药观察。期间药师建议使用左氧氟沙星降阶梯治疗，临床医师未采纳。第13天，创面有脓性小包产生，脓腔内填充碘伏纱布呈绿色，继续换药观察。第16天，创面分泌物培养显示，光滑假丝酵母菌++；根据药敏试验结果（伏立康唑：敏感）和实验室检查结果（WBC 6.00×109L-1、中性粒细胞比率80.8%、HBG 88 g/L、白蛋白29.2 g/L），决定输注伏立康唑，0.3 g，bid，抗真菌治疗。第18天，创面渗出液明显减少，肉芽增生良好，周围软组织肿胀较前减轻，实验室检查：WBC 6.39×109L-1，中性粒细胞比率76.8%，HBG 96 g/L，继续输注伏立康唑抗真菌治疗。此时患者血糖已降至正常水平，适时转用口服降糖药。第20天，患者精神状态、食欲尚可，创面渗出液、脓性分泌物增多，实验室检查：WBC 4.91×109L-1、中性粒细胞比率80.0%、HBG 97 g/L、白蛋白30.6 g/L、钾3.18 mmol/L，再次做创面分泌物培养。第21天，患者血糖控制平稳，会诊建议减少胰岛素泵给药量同时给予盐酸二甲双胍片0.25 g，bid，降糖治疗。第22天，创面分泌物培养显示，肺炎克雷伯菌肺炎亚种（2 CFU），根据药敏试验（除天然耐药，无耐药）决定联用氨曲南2 g，q12 h，抗感染治疗。第23天，停用伏立康唑，共使用7 d。第27天，患者全身麻醉下行创面扩创缝合术+游离皮肤移植术，氨曲南换为非限制性用药乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液0.5 g，qd。患者生命体征平稳，一般情况尚可，继续抗感染治疗，并增加蛋白质摄入量，加强营养。第28天，患者引流液约10 mL，第29天引流液约7 m L，患处无明显红肿。第30天，停用乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液，共使用4 d。第37天，患者一般情况良好，引流液约7mL，切口边缘少量坏死组织，植皮大部成活，创面基底红润，渗出较前明显减少，实验室检查：WBC 4.31×109L-1、HBG 92 g/L、白蛋白34.4 g/L。第47天，患者血糖控制平稳，停用胰岛素泵。第50天，患者自感不适，监测随机血糖11.5 mmol/L，会诊建议给予格列美脲片2 mg，qd，降糖治疗。第56天，患者一般情况良好，空腹控制平稳，创面基本痊愈，行恢复性锻炼，系统抗瘢痕治疗。第57天，患者生命体征平稳，主诉无特殊不适，准予出院，门诊随诊。患者在院期间用药记录见表1，异常指标检查结果见表2。