《表1 隔药饼灸标准化操作流程》

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《PDCA在降低隔药饼灸烫伤率的应用效果》

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B组给予PDCA干预，具体如下：Plan（计划）。收集2018年1月—5月隔药饼灸烫伤案例，组织全员开会，进行头脑风暴，解析本次主题，绘制鱼骨图。根据真因验证法，我们寻找了4个真因。2018年6月，通过全员集思广益，根据真因进行对策拟定、设定目标、制定相应措施。Do（实施）。（1）组织全员经验交流，加强对风险识别能力的培训；分享其他医院药饼灸操作细节，提高全员操作规范及服务水平；注重风险管理中的关键环节。（2）操作前对患者的耐热程度进行评估，从而细化操作前评估内容；低年资护士要经常向高年资护士学习，对不同年龄不同疾病患者的耐热程度进行正确、合理并人性化评估。（3）科室设立中医特色室；培养中医特色护士的工作思维能力；制定《隔药饼灸治疗集中管理制度》。（4）每月质量分析，全员经过头脑风暴后集思广益，采取更合理的方法进行优化、改良；制定《隔药饼灸烫伤案例报告制度》；将药饼灸培训、考核列为科室重点内容，提高全员对烫伤案例的认知，并增强全员风险意识，对于临床中上报风险改良相关操作用物以及风险的护士科室均给予激励。Check（检查）。质控员统计使用PDCA前烫伤人数，在实施PDCA过程中，护士长、质控员、中医操作组长每月统计三级质控检查实施后烫伤人数，最后进行前后对比，进行效果确认。Action（处理）。最终形成了隔药灸标准化操做流程，见表1。增加内容有：防烫伤治疗巾，询问患者耐热度，以皮肤潮红灼热及患者主诉耐热度为换柱标准。