《表1 34例血透机及其附件不良事件的数据统计》

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《血透机及其附件不良事件原因及对策探讨》

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注：一种原因在某一季度中首次出现用浅绿色标记、出现2次用浅黄色标记、出现3次用浅橙色标记、出现4次用浅红色标记；前季度的问题再次出现时出现1次用绿色标记、出现2次用黄色标记、出现3次用橙色标记、出现4次用红色标记

由表1可知，导致血透患者回血下机的主要因素为血透机参数故障，如透析液电导率故障、温度故障、跨膜压故障等。2017年前2个季度均出现了黄、橙、红等深色提醒，说明不良事件的重复度高，亟须整改。而血透机内部电动机、电磁阀、传感器及管腔种类多样，电路、水路结构紧凑，易互相影响。科室小组经过学习与交流，结合血透机内部多样的元器件总结了血透机及其附件常见不良事件，详见表2。