《表1 S、O、D评分标准》

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《运用FMEA降低软式内镜人工清洗消毒中的风险》

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（1） 绘制软式内镜人工清洗消毒操作流程图，具体步骤包括:水洗→酶洗→清洗→消毒→末洗→干燥。（2）运用头脑风暴法，讨论并列出每个步骤的可能失效模式，找出潜在风险原因。（3）制定失效模式调查表，纵列为失效模式和潜在风险原因，横列为严重度（severity，S）、发生频率（occurrence，O）、不易探测度（detection，D）。参考《中国医院评审实务》[4]，制定S、O、D评分标准，见表1。（4）对失效模式和潜在风险原因进行评分，取平均值，计算风险优先数（risk priority number，RPN）；RPN=S×O×D，RPN值越大，表示失效模式风险越大。（5）明确失效优先次序，将RPN值由高到低排序，选择RPN值>150为主导故障，针对RPN值排序前5位失效模式的主要原因制定改进措施优先改进。见表2。