《表1 产单核李斯特菌药敏试验》

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《急性淋巴细胞白血病合并李斯特菌感染败血症1例报告并文献复习》

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患者，女，68岁，因“发热伴关节疼痛5 d”于2016-10-21拟“发热待查”收入南通大学附属医院神经内科诊治。2016-10-24血培养提示伤寒沙门菌生长，诊断为“伤寒”。2016-10-24查白细胞计数3.0×109/L，单核细胞计数0.04×109/L，单核细胞分类1.3%，血红蛋白121 g/L，血小板计数26.0×109/L。2016-10-25骨髓象检查提示急性白血病。患者先转至南通市第三人民医院治疗伤寒，疗程结束后为治疗急性白血病于2016-11-11转入南通大学附属医院血液科。入院时左下肢疼痛明显，无其他不适主诉，既往有高血压、糖尿病史10余年，无毒物、放射性物质接触史，家族史无特殊。查体：神志清，精神可，无贫血貌，皮肤未见出血点及皮疹，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，心脏各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双上肢肌力3级，左下肢肌力1级，右下肢肌力3级。2016-11-12胸片示右下肺炎。2016-11-16骨髓象提示原始细胞占54.5%。流式细胞术分析提示急性B前体淋巴细胞白血病。荧光原位杂交及融合基因示：BCR/ABL阴性。提示患者为Ph阴性急性淋巴细胞白血病。诊断为：急性B前体淋巴细胞白血病（Ph阴性）、肺部感染、高血压病、2型糖尿病。于2016-11-17行IVP（伊达比星+长春地辛+地塞米松）+培门冬酶方案治疗1个疗程。患者化疗前血培养阴性，化疗第7天出现发热，最高体温38.4℃，结合尿常规考虑尿路感染，予比阿培南、莫西沙星抗感染治疗，辅以重组人粒细胞刺激因子（recombinant human granulocyte colony stimulating factor，G-CSF）、重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子升白细胞及血小板输注等治疗，后发热好转，2016-11-24血培养结果为产单核李斯特菌（表1），停莫西沙星，并改用替考拉宁与比阿培南联合抗感染，血象恢复后停用抗生素。2016-12-08复查骨髓象提示原始细胞占4.5%，因患者下肢疼痛好转但仍有疼痛，不排除中枢神经系统白血病（central nervous system leukemia，CNS-L），2016-12-12行腰椎穿刺脑脊液检查，鞘内注射阿糖胞苷、甲氨蝶呤及地塞米松防治CNS-L。患者脑脊液常规无明显异常，潘氏试验弱阳性，细胞数为8个/μL，脑脊液含糖量升高，氯化物轻度减少，蛋白量轻度升高，脑脊液未见白血病细胞，但鞘内注射药物后下肢疼痛明显好转，故考虑急性淋巴细胞白血病中枢浸润可能。2016-12-14患者再次发热，复查血培养，白细胞计数0.7×109/L，中性粒细胞计数0.57×109/L，单核细胞计数0/L，血红蛋白75 g/L，血小板计数102.0×109/L，予替考拉宁与比阿培南抗感染、米卡芬净抗真菌、G-CSF升白治疗，但其体温不降。患者2016-12-16出现嗜睡，白细胞计数1.4×109/L，单核细胞计数0.03×109/L，单核细胞分类2.2%，血红蛋白79 g/L，血小板计数32.0×109/L。凝血酶原时间17.0 s，部分凝血活酶时间70.70 s，D-二聚体8.78 mg/L纤维蛋白原等量单位，纤维蛋白降解产物38.2μg/mL。2016-12-17血培养结果为产单核李斯特菌，考虑败血症引起的弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC），予冷沉淀、血小板输注，并予青霉素、哌拉西林、万古霉素等抗感染。2016-12-18起患者昏睡、发热，最高体温40.2℃，伴寒颤，并出现眼球震颤、颈强直，白细胞计数0.9×109/L，单核细胞计数0.12×109/L，单核细胞分类13.8%，血红蛋白82 g/L，血小板计数66.0×109/L。建议行头颅CT，患方拒绝。2016-12-19患者昏迷，急查凝血象及肝、肾功能，考虑患者败血症引起DIC、多脏器功能衰竭，患者自动出院。