《表4 高警讯药物管理风险事件所涉及医护人员分布情况 (例)》

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《心内科高警讯药物管理的安全问题与对策》

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据本次调查研究可知，近5年来，医院心内科高警讯药物管理中的不足之处主要包括:医生处方差错、护士用药配制失误、患者服药依从性不足、药房配药差错、患者用药时间不当、护士给药技术错误、用药存放差错、患者用药遗漏、护士发药差错、护士给药监测失误及患者用药剂量不当。经分析，发生上述不足之处的原因主要包括:（1）初级职称及以下医护人员对高警讯药物知识的掌握程度相对不足。由表1可知，高警讯药物管理风险事件种类分布中，发生例数排前3位的种类，有2类与医护人员有关；由表4可知，60%以上风险事件的发生与初级职称及以下的工作人员有关。（2）医护人员对高警讯药物的安全防范意识不足。如医护人员在对患者进行入院常识宣教时，未注重对高警讯药物使用常识的讲解，从而使得部分患者的服药依从性相对不足；又如医护人员将高警讯药物与其它药物统一管理，未加区分，在使用过程中易发生给药错误或药物贮存不当的情况，从而使得药物配备出现差错。（3）高警讯药物管理制度不健全。由于对高警讯药物特性了解不足，未对相关药物有针对性地制定管理制度，从而使得医护人员之间的高警讯药物的了解及重视程度不一，使得临床工作中易于发生疏漏。（4）医、护、患及药房之间沟通不足。高警讯药物的使用流程与其它药物的使用流程一样，主要涉及医、护、患及药房之间的配合，本研究发现，由于在药物使用过程中，未严格将高警讯药物区别对待，使得医、护、患及药房存在沟通不足的情况，从而使因用药失误诱发风险事件的发生成为可能。