《表1 压疮漏评率发生例数统计表》

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《品管圈在降低压疮风险漏评率中的应用》

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全体圈员头脑风暴法提出易造成漏评的原因，最后确定六个问题为主要问题，从人、设备、流程三方面设计查检表对四个科室进行两周的查检，结果（表1）显示查检270人次漏评142人次，目标值18.8%。经过层别图和柏拉图分析，按80/20法则:压疮高风险评估率不正确和风险意识不强占81.0%为改善重点。