《表2 2018年1～7月气管插管患者UEX发生因素分析》

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《PDCA程序对危重症患者非计划拔管发生率的应用效果评价》

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质量改进小组运用自设《ICU气管插管查检表》，在2018年8～10月进行不定时临床现场调查，内容包括患者生理及行为、镇静和约束情况、脱管风险评估、管路固定情况、管道及患者相关评估、患者约束情况、管道相关操作技能、相关知识制度与流程6项内容。现场查检发现部分科室，尤其是成人ICU，仍使用丝绸胶布和线绳固定，固定方法不统一、不仅不美观，还容易松动，易使管路脱出。组织组员们采用头脑风暴法[9]和鱼骨图分析法从管理、人员、物品及方法四个层面分析UEX的主要原因。见图1。结合2018年1～7月11例UEX发生案例的原因分析，总结出6项气管插管UEX的重要因素：无谵妄评估工具、导管固定有效性欠佳、未合理镇静（患者烦躁或焦虑）、医护人员未在场、拔管时机不当、约束不当。见表2。