《表1 患者心房扑动消融术前后及随访的心功能情况比较》

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《左房僵硬综合征一例》

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注:LAD:左房直径；LVDd:左室舒张末期直径；LVDs:左室收缩末期直径；RAD:右房直径；RVDd:右室舒张末期直径；LVEF:左室射血分数；NT-pro BNP:N末端B型利钠肽原

患者女性，79岁，因“反复心悸胸闷”于2016年10月就诊。查心电图示心房颤动（简称“房颤”），超声心动图示左心增大为主，心功能不全，左房直径（LAD）43mm，左室舒张末期直径（LVDd）57mm，左室射血分数（LVEF）45.2%，二尖瓣、三尖瓣中度反流，冠状动脉造影示冠脉粥样硬化，于外科全麻下行二尖瓣、三尖瓣直视瓣环成形术及房颤消融术，术后症状较前缓解。自2017年5月起患者反复出现呼吸困难，多次查BNP无明显异常，心电图示律齐，未见明显P波（图1A），2018年3月开始症状明显加重，伴乏力、纳差，上腹饱胀，双下肢水肿，复查心电图示心房扑动，予利尿、控制心率等治疗症状无明显缓解，故入我院进一步诊治。既往有高血压和糖尿病史，血压和血糖控制可。否认吸烟饮酒史。否认家族性遗传病史。入院后完善检查，N末端B型利钠肽原（NT-pro BNP）3840pg/ml（参考值0～125pg/ml）；心电图:心房扑动（图1B）；超声心动图:左心增大为主，心功能不全（LAD=39mm，LVDd=57mm，LVEF=45.2%），二尖瓣、三尖瓣轻度反流，轻度肺动脉高压（48mm Hg）；心脏磁共振:二尖瓣、三尖瓣术后改变，轻度反流征象。左、右室稍增大伴左心室基底部室间隔心肌中层少许纤维化，心房未见明显增大。心脏收缩运动减弱。患者心力衰竭症状重，不排除与LVEF低有关，予优化药物治疗，在抗凝及强化利尿基础上，加用沙库巴曲缬沙坦纠正心力衰竭，但症状无缓解。患者窦律下P波不明显，心房扑动时F波振幅小，且左房内径不大伴肺动脉高压，提示左房收缩及舒张功能障碍，考虑患者合并左房僵硬综合征（stiffleftatrialsyndrome，SLAS），鉴于药物治疗效果不佳，为改善心功能、缓解症状，拟行射频消融术+房间隔造口术。术中CARTO三维标测显示沿三尖瓣环逆钟向大折返性房扑，予三尖瓣峡部线性消融，穿间隔后标测左房提示瘢痕严重（双极电压≤0.05m V区域>60%）（图2）；房间隔造口前测左房压、肺动脉压高于正常，造口后即刻复测压力明显下降（图3）。术后患者症状明显好转，复查心电图示律齐，未见明显P波（图1C）；超声心动图示二尖瓣口舒张期血流频谱A峰消失（图4），考虑患者左房收缩功能障碍，建议终身抗凝。患者出院后继续抗凝、利尿、纠正心力衰竭等治疗，症状明显好转，定期门诊随访，监测心功能变化（表1）。