《表1 儿科静脉用药调配失效模式危害分析表》

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《医疗失效模式与效应分析在儿科静脉用药调配中的应用》

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针对儿科静脉用药调配流程图中的各个环节，小组成员利用“头脑风暴法”列出可能导致儿科静脉用药调配差错的失效模式，针对列出的失效模式，找出所有可能的失效原因，并预估所产生的影响与后果[5]。由项目组成员对所列出的失效模式进行评估，计算风险危机值（risk priority number，RPN），即失效模式的严重度（severity，S）、频率（occurrence，O）和探测度（detection，D）的乘积[6-7]。失效模式的严重度、频率和探测度分别取值1～4分。严重度是指失效模式发生后可能造成伤害的程度，“无影响或伤害甚微”，评1分；调配不规范或调配错误，当事人及时更正为有“轻度影响”，评2分；调配不规范或调配错误，核对人员及时发现并更正，差错未出科室为有“中度影响”，评3分；调配错误未发现，送至临床科室造成临床用药极大隐患为“重度影响”，评4分。频率是指失效模式发生的概率，1～4分分别为“罕见、不常、偶尔、经常”。探测度为评估检测失效模式的概率，1～4分分别为“极易探测、较易探测、较难探测、不能探测”。由小组成员对各失效模式的严重度、发生频率和探测度独立评分并取平均值，根据公式计算风险危机值，见表1。风险危急值赋值1～64分，危急值越大，对失效的影响越大。将风险危急值由高到低排序，根据高风险优先处理的原则，选择风险危急值≥8分的7个失效模式，针对失效模式产生的根本原因制订预防和改善措施，同时持续跟踪控制措施的实施情况，及时更新失效模式分级表。