《表1“全合一”肠外营养液组方表（术后第1～4天）》

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《慢性肾功能不全病人胰十二指肠切除1例围术期营养支持治疗的药学服务》

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注：*代表术后第5天起改为复方氨基酸（9AA）注射液；**代表术后第5天起停用

病人入院后低脂半流饮食，同时口服肠内营养混悬液（TPF)500 m L，每天1次。完善相关检查，排除手术禁忌证，于入院第7天（2018年12月26日）在全麻下行“腹腔镜胰十二指肠切除术”，中心静脉置管，手术顺利。术后密切注意生命体征：心电监测、动态血压监测、血氧饱和度监测，电脑血糖监测、吸氧、导尿、气压治疗。使用注射用头孢曲松钠2 g术前30 min静脉滴注预防感染；注射用艾司奥美拉唑钠40 mg，每天1次静脉注射预防应激性溃疡；注射用帕瑞昔布钠40 mg每12小时静脉注射镇痛；吸入用异丙托溴铵溶液500μg+吸入用布地奈德混悬液1 mg，每天2次雾化保持气道通畅；同时进行补液支持治疗，以纠正水、电解质紊乱，防止局部及全身并发症。术后第1天，病人禁食少量饮水，并开始经中心静脉输注肠外营养（组方见表1）。术后第2天，开始低脂流质饮食，同时口服胰酶肠溶胶囊。术后第4天改为低脂半流饮食，同时口服肠内营养粉剂（安素）。但病人术后第4天血肌酐升至197μmol/L，调整肠外营养处方后病人血肌酐逐渐下降。术后第9天病人低脂半流饮食进食量约400 kcal，口服肠内营养粉剂（安素）15勺/天，经口摄入能量约1 000kcal/d，已达总能量目标需要量60%，于术后第10天停用肠外营养。术后第12天开始进食软饭，进食量约600 kcal/d，口服肠内营养粉剂（安素）15勺/天，经口摄入能量约1 200 kcal/d。病人术后恢复良好，生命体征平稳，白蛋白、前白蛋白等营养指标较术后早期较前明显改善，血肌酐明显下降（图1），于2019年1月10日出院。临床药师在病人营养支持治疗过程中先后4次对其营养方案进行干预及不断监护，见表2。