《表6根原因重要程度：基于CREAM的城市轨道交通事故行车调度员人因失误前因追溯分析》

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《基于CREAM的城市轨道交通事故行车调度员人因失误前因追溯分析》

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从根原因权重排序的结果看，权重由高到底分别是培训不足、错过观察或辨识、计划目标错误、违规违章、决策失误、不完善的规程、生理状态差、精神状态差。其中六项是与人有关的前因，两项与组织有关。该地铁追尾事故的主要原因与人有关，对行车调度员的培训不充分导致在特殊条件下（例如线路设备故障，电话闭塞方式行车）的事故发生，行车调度员不能正常操作组织地铁运营，这可能与培训内容陈旧或缺失有关，关于线路设备故障或信号系统故障等特殊情况未充分给予调度员对应的培训。调度员错过观察或辨识可能是因为注意力不够集中，监控不力或忘记确认前车位置等失误。调度员对目标的判断标准有冲突或目标选择错误造成计划目标错误，例如可能出现的确认放行的信号发送错误。在设备故障的应急状态下，调度员出现违规违章的不当行为同样会导致事故发生。由于事故发生时间未临近班组交换时间，排除调度员工作超载负荷过大的情况，决策失误的主要原因是调度员的专业技能水平低。不完善的规程与行车调度员作业规程不合理或有缺失、现场情景超出现有规程范围等问题有关，是迫使人因失误发生的因素。从结果出发对地铁行车作业的规程和调度员作业细则进行改进，有助于减小人因失误概率，提高地铁调度作业的安全可靠度。