《表1 不良事件时间序列表》

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《RCA~2在住院患者中药煎剂发药错误事件中的应用》

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组建RCA2小组，由医疗分管副院长任组长，成员包括药剂科、中医科、医务部、护理部、质管办、总务科、信息科主任和中医科医师、中药房药师、煎药士等，均熟练掌握相关工作流程和专业知识，接受RCA2培训，符合人员资质要求[6]。小组成员运用深度访谈、现场查看、资料查阅等方法，采用时间序列表还原事件发生经过，并对比执行过程是否符合规范，找出差异或失误，见表1。