《表1 门诊血标本采集失效模式分析表》

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《FMEA在门诊血液标本采集中的应用及效果分析》

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2.3分析2019年2―4月门诊采集的895253例次血液标本中49例次不良事件的错误原因，针对标本采集的每一个流程，利用风险优先值（Risk Priority Number，RPN）计算失效后果，评估失效后果S、O及D，每项赋予1～10分的分值：S代表失效的严重度，“轻度伤害”记为1分、“严重伤害”记为10分；O代表失效模式发生的频度，“不发生”记为1分、“高频发生”记为10分；D代表失效检验难度，“基本可发现”记为1分、“很难发现”记为10分[4]；依据公式：RPN=S×O×D，计算出RPN值，RPN分值越高表明失效的风险越大，当RPN值>125时，即可确定为关键环节，需要对此风险流程的失效模式优先提出改进措施，反之，则可放在最后解决[5]。本研究RPN等级分赋值取自于FMEA团队成员的自评分的平均值，经团队成员集体讨论、归纳及分析，选择出RPN分值最高的失效模式的前7项，见表1。