《表1 差错统计：我院门诊药房发药差错的评价与分析》

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《我院门诊药房发药差错的评价与分析》

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我院门诊药房发药差错率为0.009%，平均每月有2.3次发药差错（见表1），而有报道称[2]上海华山医院1991~2000年的门诊药房发药差错共发生103次，平均每月一次不到，那么我院发药差错的原因有哪些?亦或是什么原因导致发药差错呢?通过分析我们将差错原因主要归为以下几类（见表2）。其中，审核处方时未能发现的差错共20例（23.82%），调配药品时发生的差错共48例（57.14%），书写药袋、提供咨询、发药时产生的差错共12例（14.28%），其他差错共4例（4.76%）。比如输液处方中出现地塞米松片或口腔炎症处方中出现替硝唑栓；输液前所做皮试为青霉素阴性，输液时却用头孢西丁钠（7.14%）；季德胜蛇药片医生口头交待外敷使用，而处方中用法却为口服；北京诺华制药有限公司生产的缬沙坦胶囊（代文）和贝那普制片（洛汀新）包装极其相似；康妇消炎栓实际应为肛塞，但被误做阴道用药；挂号收费系统有时会将同一病例的多张处方分散在不同的发药窗口，这种情况容易导致漏发；而使用开放式柜台发药，在处方较多的情况下，容易引起拿药拥挤，有时甚至产生混乱，一些性急病例可能会错拿别人的药。