《表1 中晚期肿瘤病人回归社区后的治疗、护理方案表》

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《基于三级诊疗制度的医院-社区团队管理模式在中晚期肿瘤便秘病人中的应用效果观察》

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（1）治疗方案：病人出院后，由团队管理小组中的我院医生、护士负责将病人在院期间病历、治疗方案、护理方案传至对接社区，并与社区医生、护士进行讨论，主要从减少发病因素、建立安全有效的家庭疗养、饮食护理、康复训练、家庭用药指导、心理护理6个方面制定社区治疗、护理方案，旨在让病人与家属自觉抛弃不良的生活习惯，减少发病频率，增强家庭护理和病人自我护理能力。中晚期肿瘤病人回归社区后的治疗、护理方案见表1。（2）观察记录：社区护士每日护理前，收集病人癌痛程度、饮食内容、是否排便以及大便性质、颜色、量等并进行记录。如病人3 d未解大便，需告知社区主管医生，由社区主管医生进行方案调整；了解病人是否出现其他病变，如出现癌痛加重，团队成员则需进行病情讨论，并更改治疗与护理方案，必要时住院治疗；要求病人每月自评，管理团队也要上门评估，以动态观察病人便秘程度；评估病人实施治疗与护理方案后的效果及不良反应，团队成员及时讨论、沟通并记录。（3）健康教育：在社区的支持下，专科护士每月在社区举行1次集体讲座，与肿瘤病人面对面交流便秘相关知识或解答疑问；指导病人及家属正确对便秘进行评估；指导病人及家属做好饮食、活动、排便时间、大便性质的记录；对病人服药期间出现的不适集中讲解；鼓励病人继续口服中药，在社区坚持治疗。（4）信息交流：建立良好的信息交流渠道，搭建网络咨询平台，团队成员与病人之间通过网络平台等随时联系，病人及家属可以随时针对生活中遇到的问题进行咨询，并可与医生实时沟通交流；医护人员采用图文并茂的形式将疾病相关知识、用药安全知识等上传至网络平台，使病人及家属及时了解。（5）定期随访：除用药观察和集体讲座外，小组成员还需对病人进行定期家访，频率约每月1次，每次约40 min，内容包括了解病人起居、饮食结构，进行查体，告知病人目前所需服用的药物名称、方法，生活中需要注意的事项[2]；团队成员通过与病人及家属交流，耐心倾听病人及家属倾诉，了解病人及家属的顾虑，告知病人要保持情绪稳定，切勿急躁，帮助其树立信心，鼓励家属给予病人更多支持和关爱，降低病人失落感和无助感；提醒家属督促病人按时用药，定期到社区复查，积极配合社区医生治疗，定期到医院复检；专科护士与社区护士对病人及家属强化健康教育，使病人和家属增加对疾病的了解，改变错误饮食观念，普及肿瘤家庭护理常识[3-5]。（6）专业帮助：部分病人会带管在家休养，专科护士需根据病人所带导管，在随访时与社区护士共同进行居家床边管道护理，更换导管，更换及消毒引流袋；针对长期卧床癌痛病人，专科护士需对其压疮风险进行综合评估，同时给予病人家属健康教育，指导社区护士定期上门服务。（7）人文关怀：经常对病人及其照顾者开展心理状况评估，为存在明显心理困扰的病人提供心理咨询；同时通过多种渠道进行心理支持，鼓励病人及其家属参与其中，以帮助其掌握良好的应对方式，通过改善身心状况缓解便秘症状。