《表3 直肠癌永久性肠造口患者延续护理计划》

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《4C延续性护理模式用于直肠癌永久性造口患者的临床价值研究》

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在对照组基础上，开展4C延续性护理。（1）成立4C延续性护理管理小组，全面负责护理方案的制定及实施。小组成员由空军军医大学第一附属医院、西安临潼开发区博仁社区医院和长乐中路昆仑社区卫生服务站共同提供，住院医院成员包括2名主治医师、1名护士长、3名主管护师，社区医院方面，由于社区医院规模、社区内患者人数有差异，成员人数不定，主要包括全科医生1名、全科护士1～3名。住院医院方面主要负责患者在住院期间进行健康教育、治疗护理，并对社区医院方面进行关键技能的培训，详细讲解4C延续性护理的具体流程、奥马哈系统的使用、与患者及家属的沟通技巧等。社区医院方面主要负责出院后的随访工作，对患者进行居家护理服务及上门随访等。（2）具体护理内容，主要根据4C原则，从合作性、协调性、全面性和延续性方面入手。（1）全面性，以奥马哈系统[7]为框架，通过查阅文献、专家小组讨论等方案，根据永久性肠造口患者康复特点，制定延续护理问题评估干预评分记录表。记录表分为三个部分：a.问题评估部分，参考奥马哈系统问题分类子系统制定，包括问题所在领域、问题名称、问题修饰语和症状/体征的4个层级；b.干预措施部分，参考奥马哈系统干预子系统制定，包括干预类别、方向和具体措施的3个层级；c.结局评估部分，参考奥马哈系统结局评价子系统制定，对问题评估部分中所提出的问题，采用5分法从认知、行为、状况三个方面进行评分。上述量表经专家咨询、预实验完善后，应用至观察组出院前问题评估。评估过程均由研究者完成，各问题得分≤3分即认为患者存在相关问题，据此建立个体档案。本研究所构建的问题评估部分见表2。（2）合作性，一方面加强住院医院与社区医院间的合作，住院医院向社区医院提供住院期间检查结果、出院评估结果及随访护理计划，社区医院执行随访护理计划，并将结果上报至住院医院；另一方面加强医护人员与患者及其家属之间的沟通，主要通过微信平台与患者进行持续追踪。（3）协调性，住院医院与社区医院工作人员进行协调对接，住院医院向社区医院提供技能支持，社区医院实施具体的随访护理措施。（4）延续性，详细制定患者院外延续性护理计划，指导社区医院实施护理计划。见表3。