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第一章 心脏瓣膜的解剖与生理1

第一节 二尖瓣的解剖与生理1

一、二尖瓣的解剖1

二、二尖瓣的生理5

第二节 三尖瓣的解剖与生理9

一、三尖瓣的解剖9

二、三尖瓣的生理11

第二节 主动脉瓣与肺动脉瓣的解剖与生理14

一、主动脉瓣的解剖14

三、主动脉瓣与肺动脉瓣的生理16

二、肺动脉瓣的解剖16

第二章 心脏瓣膜的血液动力学基础19

一、正常二尖瓣的血液动力学特性19

(一)血液流过二尖瓣时具有平坦的速度剖面19

(二)血液流过正常二尖瓣为稳定的层流21

(三)二尖瓣血流流量与血流速度之间不成比例21

(四)血液流过正常二尖瓣的压力-流量关系22

二、二尖瓣关闭的力学机理23

(一)二尖瓣的运动23

(二)二尖瓣关闭的力学机理24

三、血液流经病变二尖瓣的流动特性26

(一)二尖瓣狭窄27

(二)二尖瓣关闭不全28

(一)人造瓣膜的绕流特性29

四、人造心瓣膜的绕流特性29

(二)人造瓣膜的压力降31

五、主动脉瓣的流体力学32

第三章 心脏瓣膜病的病理学36

第一节 慢性风湿性心瓣膜病36

一、慢性风湿性二尖瓣病变36

二、慢性风湿性主动脉瓣病变41

四、慢性风湿性肺动脉瓣病变42

第二节 细菌性心内膜炎42

三、慢性风湿性三尖瓣病变42

一、一般性细菌性心内膜炎43

二、人造瓣膜细菌性心内膜炎45

第三节 冠状动脉粥样硬化性心脏病引起的二尖瓣病理改变45

第四节 先天性心脏瓣膜畸形46

一、先天性二尖瓣狭窄与闭锁46

二、先天性主动脉瓣狭窄与关闭不全47

三、完全型房室通道引起的二尖瓣畸形48

四、室间隔缺损并发严重主动脉瓣关闭不全48

五、三尖瓣闭锁49

六、Ebstein畸形50

七、肺动脉瓣闭锁50

八、Marfan综合征51

第四章 人造心脏瓣膜53

第一节 机械瓣膜53

一、机械瓣的设计要求53

二、机械瓣的结构与各部件的名称53

三、瓣膜制作材料54

四、机械瓣血液动力学特点54

五、机械瓣的类型55

(一)笼球型瓣55

(二)笼碟瓣63

(三)侧倾碟型瓣68

(四)二叶瓣75

第二节 人造生物瓣77

一、同种生物瓣77

(一)同种主动脉瓣77

(二)同种硬脑膜瓣80

二、异种生物瓣82

(一)猪主动脉瓣82

(二)牛心包瓣88

第五章 心脏瓣膜病的诊断102

第一节 诊断步骤与病例选择102

一、病史102

二、体检103

三、实验室检查105

四、心功能的判断107

五、风湿活动108

六、并发症对瓣膜更换的影响与手术时机109

七、一般情况与肺、肝、肾功能的估价109

第二节 几种心瓣膜病的诊断要点110

一、二尖瓣狭窄110

二、二尖瓣关闭不全111

三、主动脉瓣狭窄111

四、主动脉瓣关闭不全112

五、三尖瓣病变112

六、联合瓣膜病113

第六章 X线诊断115

第一节 瓣膜疾病X线检查的作用与限制115

一、平片检查115

二、造影检查115

第二节 瓣膜病的X线表现115

一、平片检查115

二、造影检查121

第三节 风湿性心脏病X线平片检查中的几个问题123

一、瓣膜置换术前123

二、瓣膜置换术后125

第一节 正常心脏的超声图像130

一、正常超声心动图的表现130

二、瓣膜的回声曲线131

三、两维实时线阵与扇形图像132

第二节 常见心瓣膜病的超声诊断133

一、二尖瓣狭窄133

二、二尖瓣关闭不全147

三、二尖瓣脱垂综合征149

四、腱索断裂150

五、主动脉瓣狭窄151

六、主动脉瓣关闭不全154

七、主动脉瓣狭窄与关闭不全混合病变155

八、主动脉其它病变155

九、三尖瓣病变159

十、人造心瓣膜的超声表现159

第八章 手术指征与手术时机170

第一节 瓣膜置换术的指征170

一、二尖瓣置换术的指征170

二、主动脉瓣换瓣指征173

三、二尖瓣换瓣指征175

五、联合瓣膜病的换瓣指征176

四、肺动脉瓣换瓣指征176

六、感染性心内膜炎与人造瓣膜心内膜炎的换瓣指征177

七、儿童的换瓣指征178

八、瓣膜置换术与同期冠状动脉旁路移植术的指征179

第二节 手术时机的选择181

一、心脏功能状态181

二、重要器官的功能状况185

一、思想准备192

第一节 择期瓣膜置换术的术前准备192

二、一般准备192

第九章 术前准备与处理192

三、风湿活动的控制194

四、各主要系统的准备195

七、激素类药物的应用198

六、GIK溶液的应用198

八、维生素的应用198

五、抗生素的应用198

第二节 限期瓣膜置换术的术前准备199

第三节 急症瓣膜置换术的术前准备199

第一节 术前心力衰竭的诊断与治疗202

一、病理生理202

第十章 瓣膜置换术前、后心力衰竭的诊断与治疗202

二、心力衰竭的诱发因素203

三、顽固性心力衰竭的原因203

四、临床表现204

五、诊断205

六、治疗205

三、预防211

第二节 术后心力衰竭的诊断与治疗212

一、换瓣术后早期心力衰竭的诊断与治疗212

二、换瓣术后晚期心力衰竭的诊断与治疗213

一、术前估计215

二、术前准备与术前用药215

第一节 瓣膜置换术的麻醉215

第十一章 麻醉215

三、麻醉方法的选择216

四、瓣膜置换术的麻醉实施216

五、心肺转流时的麻醉处理218

六、转流停止后的处理218

七、术后处理219

八、各瓣膜病的病理生理与麻醉注意事项219

九、瓣膜手术麻醉期间的监测222

第二节 机械呼吸222

一、呼吸生理基础222

二、机械呼吸对机体生理的影响223

三、机械呼吸与肺的通气力学224

四、机械呼吸器的分类与使用方法226

五、机械呼吸器在心血管外科的应用228

第十二章 心肺转流的基本方法与心肌保护231

第一节 心肺转流的基本方法231

一、心肺机的预充及预充液231

二、灌注技术232

三、转流中的监测235

四、休外循环操作时注意事项236

第二节 心肌保护237

一、心脏停跳液237

二、术中心肌保护措施239

三、心停跳液的灌注方法240

四、低温时血液pH问题242

第一节 基本操作方法244

一、麻醉前的准备244

二、体位与切口244

第十三章 心脏瓣膜置换术244

三、心内探查、测压246

四、建立体外循环246

五、心停跳液灌注247

六、心腔排气248

七、止血250

八、纵隔引流250

九、心包切口处理250

第二节 二尖瓣置换术250

三、切除瓣膜与缝合瓣环251

一、基本方法251

二、二尖瓣的显露251

四、测量瓣环与选配瓣膜253

五、缝瓣、送瓣座环、打结与剪线254

第三节 主动脉瓣置换术257

一、基本方法257

二、主动脉切口257

三、切瓣与缝瓣258

四、缝合缝环与送瓣座环259

五、打结与剪线259

六、缝合主动脉切口259

第四节 三尖瓣置换术261

一、后天性三尖瓣病变置换术262

二、Ebstein畸形三尖瓣置换术263

第五节 肺动脉瓣置换术265

一、肺动脉瓣置换术的指征265

二、手术方法265

第六节 多瓣膜置换术267

一、二尖瓣与主动脉瓣双瓣置换术268

二、二尖瓣、主动脉瓣与三尖瓣三瓣置换术269

四、主动脉瓣与三尖瓣置换术270

第七节 儿童瓣膜置换术270

三、二尖瓣与三尖瓣置换术270

一、主动脉瓣置换术271

二、二尖瓣置换术275

第八节 升主动脉瘤切除与同期主动脉瓣置换术277

一、手术指征277

二、手术方法277

第九节 瓣膜置换术与同期冠状动脉旁路移植术及室壁瘤切除术282

一、手术指征282

二、基本方法与心肌保护282

三、手术方法284

一、二次手术瓣膜置换术的指征292

第十节 二次手术瓣膜置换术292

三、基本方法293

二、术前准备与注意事项293

四、进胸径路与粘连分离294

五、二次手术瓣膜置换术不同指征的手术特点295

六、关胸时注意事项296

第十一节 心尖-主动脉分流术297

一、历史297

三、手术指征298

四、手术方法298

二、接头与瓣膜的发展与改进298

第十四章 瓣膜置换术中紧急问题的处理307

第一节 心跳骤停307

一、麻醉诱导期心跳骤停307

二、开胸至建立体外循环前心跳骤停308

三、体外循环停止至关胸前心跳骤停309

第二节 升主动脉损伤309

一、损伤的原因与部位309

二、紧急处理310

第三节 心房与腔静脉损伤312

一、心房损伤312

二、腔静脉损伤313

第四节 左心房大块血栓314

第五节 左心室破裂315

一、二尖瓣解剖结构的特点与左心室破裂的解剖分型316

二、左心室破裂的原因316

三、诊断319

四、紧急处理与预防319

第六节 人造瓣膜急性功能故障322

一、原因322

二、诊断325

三、紧急处理326

第七节 冠状动脉空气栓塞327

一、原因与常见部位327

四、预防327

二、诊断328

三、紧急处理328

第八节 不能脱离体外循环329

一、原因329

四、预防329

二、紧急处理333

三、预防335

第一节 换瓣术后早期处理340

一、循环系统支持340

第十五章 瓣膜置换术后处理340

二、输液量的控制348

三、呼吸系统支持349

四、酸碱平衡352

五、电解质平衡354

六、肾功能的支持361

七、营养支持364

八、肾上腺皮质激素的应用366

九、预防感染与抗生素使用367

十、术后早期处理的实施程序370

一、心功能支持372

二、风湿活动的控制372

第二节 后续治疗372

三、生活保健373

一、监护室377

(一)监护室的设置与设备要求377

第十六章 瓣膜置换术后的护理377

二、术后监测与监测的护理378

(一)心电监测378

(二)人员培训378

(二)动脉压监测379

(三)中心静脉压监测380

(四)左房压或肺毛细管楔压监测380

(五)呼吸系统监测381

(六)尿的监测382

(七)体温的监测384

三、术后监护室的护理385

(一)一般护理385

(二)危急情况的护理与处理390

第十七章 心律失常395

一、心律失常引起的血液动力学改变395

二、术前心律失常的原因与处理396

三、术中心律失常的原因与处理397

四、术后心律失常的原因与处理399

第十八章 换瓣术后并发症403

第一节 瓣周漏403

一、原因403

二、诊断404

三、治疗与预防405

第二节 血栓栓塞405

一、发生率405

二、发生的有关因素406

三、临床表现与诊断407

四、治疗408

第三节 溶血与溶血性贫血409

一、溶血的有关因素409

二、溶血与溶血性贫血410

三、诊断410

四、治疗411

第四节 人造瓣膜感染性心内膜炎411

二、感染来源412

三、微生物学412

一、发生率412

四、病理学413

五、临床表现414

六、诊断414

七、治疗416

八、预防418

第五节 神经系统并发症419

一、发病因素419

二、病理改变420

三、临床表现420

四、治疗与预防421

一、发病因素423

二、临床表现423

第六节 心包切开后综合征423

三、诊断与鉴别诊断424

四、治疗424

第七节 术后继发性出血与心包填塞425

一、继发性出血425

九、体外反搏426

二、急性心包填塞427

第七章 心脏瓣膜病的超声诊断430

第十九章 机械辅助循环434

第一节 历史与现状434

一、心肺转流434

二、静脉-动脉转流434

三、左房-股动脉转流435

四、动脉-动脉反搏动泵转流435

五、左心反搏动泵转流435

六、心脏挤压杯435

十、静脉-膜式氧合器-动脉转流436

八、主动脉内气囊反搏436

七、左室内气囊泵436

第二节 左心辅助装置437

一、主动脉内气囊反搏437

二、左心室辅助装置446

第三节 右心辅助装置452

一、肺动脉内气囊反搏452

二、右心室辅助装置453

第二十章 瓣膜置换术后的抗凝治疗458

第一节 血栓形成的机理与药物抗凝的原理458

一、瓣膜置换术后血栓形成的机理458

二、抗凝药物的抗凝原理459

二、投药方法与化验监测461

第二节 抗凝方法与监测461

一、抗凝方法461

三、生物瓣置换术后的抗凝463

第三节 抗凝干扰与并发症的处理463

一、抗凝治疗的干扰及其处理463

二、抗凝治疗的并发症及其处理465

第四节 抗凝期间的手术处理466

一、不停抗凝467

二、推迟抗凝467

三、中止抗凝467

四、暂停抗凝467

第五节 育龄妇女抗凝的特殊问题及其处理468

二、口服避孕药469

三、妊娠与分娩469

一、月经469

第二十一章 疗效与随访472

一、疗效472

(一)各类型人造瓣膜置换后的效果472

(二)影响疗效的因素473

(三)疗效的观察474

(二)出院前检查475

(三)术后保健须知475

(一)出院标准475

二、随访475

(四)出院后随访方法与随访内容476

第二十二章 心脏瓣膜置换术的统计分析方法479

一、前言479

二、事件的时间相关分析480

三、对立事件的时间相关分析482

四、标准误差483

五、对危险不断增加的事件的分析485

六、人寿保险统计法和直接法486

七、人寿保险统计分析的机制与生命表488

八、非致死性事件491

九、同时考虑两个或多个晚期并发症491

十、多元回归分析493