当发生严重的患者安全事件时，医疗机构必须查明并检查导致该事件的系统故障或缺陷，以防止未来再次发生。根本原因分析（RCA）提供了一种系统的方法来识别这些因素。这本书包括一些案例，引导读者通过应用根本原因分析来调查特定类型的警讯事件，如药事差错、自杀、治疗延误等。本书提供了最新的统计数据，并介绍了与RCA相关的新概念和工具：根本原因分析防止患者伤害的行动，国家患者安全基金会的深度报告关注了根因分析如何优化系统缺陷和漏洞，使得医疗机构实现改进成功改善患者的医疗服务。

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