《表1 医护安全事件———针刺伤案例》

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《案例分析在护理不良事件管理中的应用》

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每个案例均由一般资料、事件经过、原因分析、相关因素及问题、整改措施5个部分组成。一般资料包括科室环境及患者简介。事件经过是以时间先后顺序对整个事件进行详细叙述。相关因素及问题部分根据Richard[6]在《根本原因分析法在医疗保健服务中的应用:工具和技巧》（Root cause analysis in health care:tools and techniques）中的分类分为护士、患者、设备及环境、规章制度4大方面，共9类相关因素，概括了导致护理不良事件发生的各个方面。以针刺伤为例进行说明，见表1。