《表1 伏立康唑治疗期间及停药后血免疫球蛋白(Ig)和CD细胞分类变化情况》

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《伏立康唑相关体液免疫低下1例并文献复习》

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WBC:白细胞，LYM:淋巴细胞

患者，男性，57岁，因“咳嗽咳痰伴发热1周，门诊抗炎治疗效果不佳”于2017年6月30日入院。既往体健，有轻度脂肪肝史。入院后完善相关检查:呼吸道病毒相关抗体阴性，痰培养阴性，真菌涂片及培养阴性，痰结核涂片阴性，肺结核抗体弱阳性，结核杆菌T细胞免疫反应阴性，人类免疫缺陷病毒抗体阴性，梅毒阴性，乙肝抗原抗体阴性，甲、丙、戊肝抗体阴性，血隐球菌乳胶凝集试验阳性（1∶40）。生化检查提示肝功能轻度异常，丙氨酸转氨酶（ALT）67 U·L-1、天冬氨酸转氨酶（AST）37 U·L-1、谷氨酰转肽酶（γ-GT）132 U·L-1，肝纤维化指标阴性，球蛋白24 g·L-1，免疫球蛋白G（Ig G）9.27 g·L-1，免疫球蛋白A（Ig A）1.68 g·L-1，免疫球蛋白M（Ig M）0.59 g·L-1。自身免疫抗体检测阴性，外周血CD细胞分类检验在正常范围（检测项目未包括CD3-/CD+19细胞）。胸部CT显示:左下肺占位性阴影，考虑炎症可能，右肺下叶少许陈旧性病灶。呼吸科专家读片会诊后诊断为“肺隐球菌病”，给予氟康唑0.4 g口服qd。2017年7月21日再次出现发热，复查肺部CT左下肺占位性阴影未见明显吸收，肝功能出现明显异常ALT 290 U·L-1、AST 133 U·L-1、γ-GT 483 U·L-1。2017年7月27日起改用伏立康唑（美国辉瑞制药生产，规格为每片200 mg，批号:00004733）0.6 g qd口服，3周后，Ig A下降至0.51 g·L-1，Ig M下降至0.19 g·L-1。给予积极保肝治疗，注射用胸腺法新、丙种球蛋白及中药调节免疫治疗，肝功能好转。继续伏立康唑抗真菌治疗，并每月复查肺部CT，左下肺炎症逐步吸收，于2017年11月20日出院。出院后继续伏立康唑治疗。疗程持续8个月（0.6 g qd 6个月，0.4 g qd 1个月，0.2 g qd 1个月）。治疗过程中血免疫球蛋白进行性降低，2018年3月1日Ig A<0.06 g·L-1，Ig M0.04 g·L-1，加测外周血CD细胞分类，发现CD3-/CD+19细胞为1.58%，明显低于正常值。在多次随访胸部CT示左下肺叶炎症逐步吸收好转、复查隐球菌凝集试验1∶1阳性后，于2018年3月31日停用伏立康唑。停药后6个月内随访提示免疫球蛋白逐步升高、外周血CD3-/CD+19细胞逐步恢复正常。伏立康唑治疗及后续随访期间嘱多休息、减少外出、加强周围环境消毒，减少感染机会；并予注射用胸腺法新1.6 mg每周2次皮下注射，间断人丙种球蛋白输注以改善患者免疫机能。患者治疗期间及停药后血CD细胞分类变化情况见表1。经外院基因检测排除患有先天性免疫缺陷病，伏立康唑代谢相关CYP2C19基因检测为中间代谢型。